社保武清分中心：
______年____月____日我單位申報《天津市生育保險醫療費申請支付稽核單》（津社保生支字6號）____份，申報金額________元；《天津市基本醫療保險門（急）診大額醫藥費補助申請明細表》（津社保醫支字9號）____份，申報金額________元；《天津市基本醫療保險醫療費單位申請支付明細表》（津社保醫支字11號）____份，申報金額________元。以上申報的醫療／生育保險報銷憑證已組織人員，按照《醫療保險申報材料規範》／《生育保險申報材料規範》進行認真審驗，現承諾做到以下幾點：
一、參保人員已按規定足額繳費；
二、申報類別準確無誤；
三、醫療費報銷票據憑證資料與實際票據憑證數量相符；
四、申報醫療費發生金額與實際發生金額相符；
五、費用申報材料齊全，符合《醫療保險申報材料規範》／《生育保險申報材料規範》要求。
如有與上述內容不符之處，造成醫療或生育基金不合理支出，由我單位負責追索。
單位經辦人（簽字）： 部門負責人（簽字）：
申報單位（公章）
年 月 日