本人系 大學 學院 班的 ，於 年 月—— 年 月申請參加校外自主實習。
在外實習期間，本人願遵守學院相關的實習責任事項，保證做到：
1.遵守國家法律、社會公德和校紀校規，遵守實習紀律，言行不損壞學校形象;
2.遵守交通法規，注意公路交通安全。
3.一切行動要服從帶隊教師(指導教師)的.管理，聽從帶隊教師(指導教師)的指揮;尊重實習單位的領導和指導教師;
5.不擅自到非游泳區(塘、水庫、江河)游泳。實習期間不發生外宿、酗酒、尋釁鬧事、打架鬥毆等現象;
6.實習期間不擅自離開實習地點到外地遊玩;
7.在實習期間，提高安全防範意識，提高自我保護能力。注意自身的人身和財物安全，防止各種事故的發生;
8.發生突發事件或重大情況應迅速及時向指導老師報告;
9.由實習接收單位負責本人實習期間的安全管理，本人向學校指定教師定期彙報實習情況;
10.本責任書安全責任的主體是本人，我應該自覺全面遵守執行有關規定;我的家長會主動配合學校對本人進行安全教育;如本人違反上述規定，所造成的後果和損失(包括人身傷害事故)，由本人及本人家長承擔安全責任;
11.本責任書經學校鑑章、學生簽字後生效。有效期至學生實習結束安全返校為止;
保證人：
家 長：
日 期：