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血液透析患者內瘻閉塞原因護理措施
【摘要】目的探討分析維持性血液透析患者動靜脈內瘻閉塞的原因，採取相應的護理措施，以預防或減少血液透析患者內瘻閉塞的發生。方法對2016年1~12月收治的201例採用動靜脈內瘻行血液透析治療患者的臨床資料進行分析，分析內瘻閉塞的原因，總結出預防內瘻閉塞的護理方法及透析間期患者的自我維護措施。結果201例維持性血液透析患者中20例發生內瘻閉塞，發生率為11.4%，其中患者透析間期維護不當14例，佔70.0%，護士穿刺不當2例，佔10.0%，自身血管條件差4例，佔20.0%。結論動、靜脈內瘻閉塞與患者的自我維護、內瘻的合理使用有密切關係。
【關鍵詞】腎透析；動靜脈瘻/外科學；閉塞原因；護理
血管通路是血液透析患者的生命線，包括自體動靜脈內瘻、移植血管內瘻、中心靜脈置管，而自體動、靜脈內瘻具有使用方便、使用壽命長、安全、感染率低、血流量充足、併發症少、對患者生活影響小等優點，在維持性血液透析患者的血管通路選擇中佔優勢。但是，自體動、靜脈內瘻也遭受頻繁狹窄和隨後的血栓形成[1]，從而導致內瘻閉塞，這將嚴重影響持續透析患者的透析療效、生活質量及提高死亡率，導致動、靜脈內瘻閉塞的原因可分為血栓形成狹窄和非血栓形成狹窄2類[2]，因此，如何保持內瘻通暢及最大限度地延長內瘻的使用壽命，以保證有效地透析，是值得探討的`重要課題。本中心2016年1~12月對本院201例維持性血液透析患者進行回顧分析，其中20例患者發生內瘻閉塞，現就其發生的因素和護理對策分析如下。
1資料與方法
1.1一般資料
回顧性分析本院2016年1月至12月201例進行血液透析的患者中，動、靜脈內瘻閉塞20例，閉塞發生率為11.4%，其中男15例，女5例，年齡39～77歲，平均61.8歲；原發性腎小球疾病15例，糖尿病腎病2例，高血壓腎病1例，多囊腎2例，20例患者動靜脈內瘻建立的方式均為橈動脈與頭靜脈作端側吻合，內瘻使用壽命3~49個月。
1.2方法
1.2.1內瘻閉塞的診斷內瘻出現以下情況可診斷為閉塞：
（1）內瘻捫及無震顫，聽診無血管雜音；
（2）彩色多普勒超聲顯示內瘻血流量低或閉塞。
1.2.2護理措施在動、靜脈內瘻護理上，壓迫時間過長，瘻側肢體負重，瘻口受壓、瘻口處的保暖，瘻側肢體不能測血壓、靜脈滴注、抽血[5-7]等均可能影響到內瘻的使用效果甚至壽命。
術前護理
（1）心理護理：終末期腎病患者由於病程長，需終身血液透析治療，不易接受病情，加之擔心經濟情況及手術效果，患者易出現焦慮、恐懼等不良情緒，此時護士應加強與患者及家屬溝通，解釋內瘻手術的目的及重要性，有利於患者調整心態，接受治療。
（2）擬造瘻患者血管的鍛鍊和保護：本中心針對慢性腎臟疾病CKD4期患者在進入維持性血液透析前，對其進行護理干預，教會患者鍛鍊雙上肢，用手捏健身球運動，同時保護雙上肢血管，避免抽血、靜脈滴注，禁止準備造瘻側肢體行中心靜脈導管（PICC）置管、留置針穿刺及採取動脈血，以此避免血管壁完整性被破壞或形成血腫而影響內瘻的建立，降低術後併發症發生率[8]。
術後護理
術後術側肢體應抬高至水平以上30°以促進靜脈迴流，減輕手臂腫脹同時禁止在術側肢體進行任何治療及檢查。術後72h嚴密觀察內瘻通暢及全身情況，包括患者生命體徵、內瘻靜脈側是否能捫及震顫或聽診有無血管雜音、吻合口有無出血及血腫、術側肢體末梢迴圈情況等，如有異常應儘早處理。
內瘻使用中的護理
（1）正確掌握首次使用時間：內瘻成熟指與動脈吻合後的靜脈呈動脈化，表現為血管壁增厚，顯露清晰，突出於面板表面，有明顯震顫或搏動。其成熟的早晚與患者自身血管條件、手術情況及術後患者的配合情況有關。內瘻成熟一般至少需要1個月，如需提前使用至少在術後2~3周，NKF-DOQI推薦內瘻成型術後1個月使用，我國的透析通路使用指南建議術後2~3個月開始使用。過早使用易導致血管纖維化、管腔狹窄、使用壽命縮短[9]。因此，內瘻首次使用時間應由穿刺經驗豐富護士和醫生共同討論決定。
（2）穿刺方法：內瘻的使用要有計劃，本中心採用直線定點換穿法即階梯式穿刺法，每次透析穿刺點距前次穿刺點0.5～2.0cm（由患者可使用用血管條件決定）左右，依序由近心端到遠心端，或由遠心端到近心端進行穿刺，當所有穿刺點輪迴使用1次後再從第1處穿刺點開始，如此迴圈，使整條血管使用均勻，可有效避免形成動脈瘤，發生血管狹窄[10]。
（3）穿刺點的選擇：動脈穿刺點距吻合口得距離至少3cm以上，針尖呈離心或向心方向穿刺，靜脈穿刺點距動脈穿刺點間隔在5~8cm以上，避免引起再迴圈[11]，若針尖呈向心方向穿刺，如動、靜脈在同一血管上穿刺至少相距8~15cm，以減少再迴圈，提高透析質量。
（4）透析結束後壓迫止血：內瘻首次穿刺使用結束後由護士幫助壓迫止血並詳細向患者講解相關注意事項及要領，壓迫力度以不滲血、能聽見血管雜音為宜，用彈力繃帶包紮，緩慢鬆解即壓迫30min後第1次輕鬆繃帶，35min後第2次再鬆繃帶，40min後若無滲血可完全解除繃帶，但需繼續觀察穿刺點有無滲血。
患者透析間期自我護理
良好正確的日常護理是提高動、靜脈內瘻使用壽命的重要環節，向患者及家屬講解保護內瘻的注意事項，提高患者自我維護意識，讓其瞭解內瘻對其生命的重要性，可取得患者的主動配合。
（1）術側肢體禁止受壓，衣袖要寬鬆，不帶過緊飾物，不提重物；加強鍛鍊及溼熱敷，透析間期進行捏握健身球活動每天3~4次，每次10~15min，透析結束24h後可行溼熱敷20~30min；透析前後保持術側肢體區域性清潔乾燥，預防穿刺點感染；
（2）自我監測：教會患者及家屬正確判斷內瘻的通暢性，即用手觸控內瘻靜脈處若捫及震顫或用耳聽及血管雜音，則提示內瘻通暢；
（3）區域性用藥：透析前後用喜療妥軟膏塗抹穿刺血管，並給予適當按摩，以預防血管硬化，透析時用劑安舒能保護膜噴穿刺點，以促進穿刺點儘快癒合；
（4）全身用藥：根據患者凝血項、血色素、血脂情況，遵醫囑予抗凝劑，預防血栓形成；指導患者定時監測血壓，預防低血壓的發生（同時注意低血糖、高熱、大汗、腹瀉時內瘻的監測）；避免術側肢體外傷，以免引起大出血，非透析時戴護腕，注意鬆緊度適宜，如果有動脈瘤患者應用彈性繃帶加以保護，避免繼續擴張及意外破裂。
2結果
本研究中的血栓形成14例，其中低血壓至血栓形成6例，內瘻受壓過久導致血栓3例，患者依從性差內瘻側肢體受涼致血栓5例；非血栓形成6例：護士穿刺不當2例，佔10.0%，自身血管條件差4例，佔20.0%。
3討論
3.1閉塞原因分析
3.1.1低血壓至血栓形成
患者透析中或透析間期血壓過低，血流速度緩慢，血液對血管壁的壓力減弱，血管彈性回縮，管壁黏膜粘連引起內瘻閉塞[3]。3.1.2內瘻受壓過久患者透析後壓迫止血時間過長或透析間期內瘻受壓，力度過重，均易使內瘻血管管壁塌陷，導致內瘻阻塞。
3.1.3患者依從性差
患者缺乏正確維護知識，且自我維護意識差，生活中內瘻側肢體受涼，睡覺壓迫內瘻，未正確服用降壓藥致低血壓等均可導致瘻閉。
3.1.4自身血管條件差
糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、老年患者血管病變、血管硬化較嚴重，內瘻易閉塞。
3.1.5護士穿刺不當
內瘻穿刺技術不熟練，部位不準確，針頭位置不當，可大大增加內瘻血管內膜的損傷[4]，容易導致內瘻閉塞。
3.2小結
動、靜脈內瘻閉塞也稱為動、靜脈內瘻失功，是指由各種原因所致暫時或永久性內瘻功能障礙，此現象可嚴重影響血液透析患者的正常治療[12]。因此，對動、靜脈內瘻閉塞的原因進行總結分析價值較高。血栓形成為其主要原因包括低血壓、穿刺點壓迫時間過久、患者依從性差等，對此類患者應加強透析間期內瘻維護宣教，提高患者自我維護意識；非血栓形成的原因包括自身血管條件差及護士穿刺不當的因素，對此類患者需加強術前前臂鍛鍊，術後延長內瘻成熟期，同時選擇穿刺經驗豐富護士採取正確穿刺方法進行穿刺，避免反覆穿刺造成血管壁損傷，提高穿刺成功率，從而延長患者內瘻使用壽命。