市社會醫療保險處工作總結
市社會醫療保險處在市委、市政府和局黨委的正確領導下，在上級業務部門的指導下，深入貫徹省、市醫療保險工作會議精神，不斷完善制度體系和政策體系建設，加強基金內控管理，加大擴面徵繳力度，規範醫療服務行為，提高服務質量，保障職工權益，圓滿完成全年的工作任務。
一、醫療保險工作情況
（一）基本情況：截止12月底，我市共有各類參保單位393個，參保職工76078人，其中在職職工65729人，退休職工10349人；今年共收繳醫療保險金6160萬元，其中統籌金3157萬元，個人帳戶金2469萬元，大額救助金534萬元；醫療保險費共支出4958萬元，其中統籌金支出2398萬元，個人帳戶金支出2046萬元，大額救助金支出514萬元；全年統籌金節餘759萬元，個人帳戶金節餘423萬元，大額救助金節餘20萬元；累計統籌金共結餘2203萬元，個人帳戶金共結餘1999萬元；離休幹部市財政共撥付600萬。
（二）醫療保險擴面工作：我市城鎮職工基本醫療保險工作開展以來，經過幾年的努力，實現了平穩過渡，覆蓋範圍取得了新的突破。參保人員囊括了機關事業單位職工、地方企業職工、省市駐鄒單位職工、私營企業職工、困難(破產)企業職工、農民工和靈活就業人員等多種人員類別。多層次醫療保障體系初步建立，有效地保障了不同人群的醫療需求。截止12月底，現有參保單位393個，參保職工76078人，全年新增8002人，超額完成下達我市擴面4000人的任務，完成任務的200%。成績的取得一是積極吸納民營企業參加醫療保險；二是推進困難(破產)企業退休人員和失業人員參加醫保工作。今年共辦理困難(破產)企業退休人員123人，4050人員和失業人員272人，解決了一部分困難群體的醫療問題；
三是積極開展靈活就業人員和農民工參保工作，今年共辦理324人。
（三）認真開展調研測算城鎮居民醫療保險試點工作。根據國務院國發(2007)20號“關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見”和魯政發(2007)61號檔案精神，濟寧市將我市作為試點城市之一。實施城鎮居民醫療保險後，可保障我市城鎮居民的基本醫療，減輕城鎮居民的醫療負擔。市委市政府對這項工作高度重視，為做好這項工作，我們做了大量的準備工作：一是專門召開會議，成立領導小組和調研小組，抽調部分人員負責該項調研工作；二是組織相關人員認真學習研究國務院、省、濟寧市有關政策和檔案精神；三是到汶上等地參觀學習先進工作經驗；四是到民政局、殘聯、公安局、教育局等部門進行調查摸底；五是認真進行資金測算。在調查摸底的基礎上，對城鎮居民的人員結構、年齡、發病率、醫療狀況、醫療費用等分類進行了測算，並推算出了籌資比例、籌資額。六是起草暫行辦法和實施方案。經過多次討論和修改論證，起草了《鄒城市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》。主要界定了城鎮居民的參保範圍、基本原則、基金籌資標準、醫療待遇及基金管理和監督制度。城鎮居民醫保暫行辦法已報市政府審批，待審議後實施；七是積極爭取市政府將城鎮居民參保列為政府辦的十大實事之一，現已通過人大審議。
（四）實施定崗醫師和信用等級管理制度，遏制不合理費用支出。為進一步規範定點醫院醫務人員服務行為，提高醫療服務質量，保障參保人員的合法權益，降低不合理費用支出，我們實行了定崗醫師和信用等級管理制度。信用等級分為
A、B、C、D四個級別，規定醫療保險定崗醫師如在診療過程中出現醫療事故、弄虛作假騙取醫療保險基金、服務態度不好被參保病人投訴等情況，將被取消醫療保險定崗醫師資格三個月至一年。通過建立定崗醫師信用管理制度，可以引導醫生恪守誠信，嚴格執行醫療保險相關政策，規範醫療服務行為，提高工作效率
和醫療服務質量，為參保人員提供優質服務，從源頭防止費用過快增長。
(五)做好濟寧和鄒城紀委對醫保基金的專項檢查。今年，濟寧紀委和鄒城紀委分別下發檔案，對我市醫療保險基金管理使用情況進行專項檢查。我處高度重視，一是我們及時召開各定點醫療機構負責人蔘加的專項會議，要求認真開展自查自咎工作，查缺補漏；二是我處對醫療保險資金收繳管理、醫療費支付、醫療保險經辦服務開展了自查；三是組織部門人員對經辦機構和定點機構進行檢查，做好各項檢查準備工作。市紀委認為我市醫保基金做到了專戶儲存，管理制度規範，基金安全完整，使用合理；並對在檢查過程中積極配合，發現問題及時制定整改措施，完善機制，整體改進的做法給予了充分的肯定。
(六)加強醫療管理，規範醫療服務行為。一是簽定醫療服務協議書。4月10日，我局與各定點醫療機構簽定醫療服務協議書，協議書實行一院一簽，明確雙方權利義務，加強對醫療機構的監督與管理，維護參保職工的合法權益；二是加強與定點醫療機構業務溝通，保證工作順利開展。4月和9月我處召開兩次定點醫療機構分管院長、醫保辦主任參加的醫療管理座談會，向他們通報醫療管理工作進展，討論存在的問題和改進意見，促進了醫療管理工作順利開展，提高了服務質量；三是繼續加大醫療監督監管力度。對醫管科工作人員實行每人定醫院制度，每個人重點監管2—3家醫院，每天利用醫保資訊管理系統進行網上監管，發現疑問及時調查解決，固定每週三次到定點醫院檢查。六月中旬為迎接省、市的檢查，我處與定點機構醫保辦人員開展了聯合檢查，對所有定點機構住院病人展開拉網式檢查，核查患者身份、住院費用、藥品使用及醫囑等，對利用冒名、掛床等手段騙取醫保基金者及時發現，及時處理；四是嚴格控制轉院率。通過稽核原始病歷嚴格審批轉診轉院，對轉往外地發生費用較大的病人及時派人進行探訪核實，分別到濟南、濟寧等地的醫院對病人進行探視，查處了幾例冒名住院事
件，及時遏制了基金的外流，避免了基金不合理支付；五是嚴格稽核報銷單據。由於我市調整了報銷政策，住院起付標準、轉診自負率降低後，年度內支付限額由10萬提高到了13萬，給我市醫保基金的安全執行帶來了巨大的壓力，對外診發生費用嚴格按規定稽核，降低統籌金支出；六是按標準審批特疾人員。3月20日和11月18日我處聘請醫院專家對申報特疾人員進行鑑定，共鑑定人，審批人，不予發證人。通過嚴格審批控制特疾人員人數，防止不合理醫療費用的發生；七是繼續實行稽核病歷撥付統籌金制度。我們對各定點醫院住院費用超過3000元以上的實行稽核病歷核撥醫療費用制度，通過三年的執行，證明該項制度能有效抑制住院費用的虛長，減少不合理統籌金的支出。
(七)加強基金管理，確保基金執行安全。一是加強統籌金管理，實行嚴格的內控制度。將所有基金存入財政專戶，對統籌金支付從嚴監控，實行“三級六籤”會審制度。07年共收繳基金6160萬元，支出4958萬元，支付率為80%，做到了基金收支平衡，略有節餘；二是根據省[2007] 36 號檔案，我市提高新參保單位繳費基數，對新參保單位嚴格稽核繳費基數，切實做到基金應收盡收，對低於最低基數的，一律按最低基數進行繳費；三是進一步完善了基金預警機制，每月及時瞭解分析基金支出動態，確保基金執行安全；四是健全、完善基金管理制度。改進醫療費用結算辦法，實行“總額控制，單病種限價和據實結算”相結合的形式，保障參保人員的基本醫療需求和醫保費用的及時支付；五是加大對各參保單位的徵繳力度。對於欠繳統籌金的單位及時下發催繳書，督促其及時繳費，對於欠繳半年以上的單位按停保辦理。六是加強大額醫療救助金的管理。將大額救助金額由原來每人7.5萬/年提高到10萬/年。今年共收繳大額救助金534萬元，支出514萬元，節餘20萬元。
(八)繼續做好離休幹部醫療保障工作。一是繼續認真執行鄒離退發[2005]1
號文，做好離休幹部基金管理工作，我處管理離休人員共576人，今年市財政已撥付離休人員醫療資金 萬元；二是重視離休幹部的醫療保障工作，督促各定點醫院設定專門門診、病房，開設家庭病房上門服務，努力為廣大離休幹部做好醫療服務，確保離休人員三個機制落到實處；三是及時報銷離休人員醫藥費。按規定及時收繳，嚴格稽核醫藥費用，及時報銷，多年來不拖欠離休人員醫藥費，得到離休人員好評。
二、工作中存在的問題
一是新參保單位不如實上報工資及繳費基數，給足額徵繳帶來了較大困難；二是新增破產企業的退休人員患大病、重病的多，退休人員已佔到總人數的22%，個人不繳納基本統籌金，財政所撥醫療費用有限，給統籌金的支付帶來了巨大壓力；三是隨著參保人員的增加，醫療費用逐年增長，同時我市患大病人員逐年增多，特別是冠心病患者支架置入、介入治療、惡性腫瘤放化療費用較高，基金支出較大，已超出勞動部規定的預警線；四是定點醫療機構管理難，個別定點醫療單位仍存在亂檢查、濫用藥、消費非藥品，重複使用抗生素藥品現象，增加了醫保金不必要的支出；五是辦公經費嚴重不足，制約了醫療保險工作的開展和管理；六是離休人員管理難度大，一方面統籌金徵繳難，另一方面是離休幹部“一人有證，全家吃藥”現象依然存在。
三、下步工作打算
（一）繼續做好醫保擴面工作。一是及時啟動實施城鎮居民基本醫療保險制度，讓城鎮居民能享受到醫療保險帶來的實惠；二是積極爭取部分駐鄒大企業如橫河礦、百貨大樓等單位參保；三是積極開展靈活就業人員參保工作；四是做好公益性崗位、4050人員的參保工作，擴大醫療保險覆蓋面。
（二）加強定點醫療機構協議管理，做好對定點醫療機構的指導和培訓，做
篇二：醫保工作總結
2010年我縣的醫療保險工作在縣委、縣政府和上級主管部門的領導下，以“三個代表”重要思想和科學發展觀為指導，認真貫徹落實黨的十七大精神和上級有關醫療保險的檔案精神，與時俱進，開拓創新，努力構築多層次的醫療保障體系，以完善制度、擴大覆蓋面為重點，以強化管理、優化服務為手段，以保障廣大參保人員的醫療待遇，維護社會穩定為基礎，促進我縣各項事業的全面、協調、快速發展。 “民生工程”醫療保險的各專案標任務均排在全市前列。現將我局開展的工作彙報如下：
一、2010年醫保工作回顧
我局工作人員6人，主要負責全縣城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工補充醫療保險、城鎮居民補充醫療保險、離退休幹部以及殘廢軍人的參保、繳費和醫藥費稽核支付等工作，同時負責完成“民生工程”醫療保險工作的各專案標任務。
（一）、城鎮職工基本醫療保險方面
2010年城鎮職工參保人數為40067人，完成市縣下達目標任務的149 %，城鎮職工醫療保險基金徵繳2079萬元，完成市縣下達到任務的108.9%，爭取國家省財政資金500多萬元。全縣城鎮職工醫療保險統籌資金使用率達到上級主管部門的要求。到目前為止醫保基金共支付1535萬元，累計結餘2135萬元，離休幹部基金、殘廢軍人基金、公務員補助基金預計今年略有結餘，總之我縣城鎮職工醫保工作能有條不絮的'進行。
（二）、城鎮居民基本醫療保險方面
2010年城鎮居民的參保人數達到37147人，完成市縣下達目標任務的100%，城鎮居民參保覆蓋率達到95%以上，城鎮居民中低保人員、重度殘疾人以及十四類退役士兵的參保率達到100%，並解決了城鎮居民60歲以上困難家庭的醫保問題。截止到12月底，共收繳醫保金736萬元，爭取省財政300.1萬元，中央財政228.9萬元。到目前為止，醫保基金共計支付460萬元，在一定程度上有效地解決了城鎮居民因病致貧、因病返貧的問題。
（三）、城鎮職工補充醫療保險方面
根據縣政府的安排，今年我縣城鎮職工補充醫療保險工作由我局負責承保。為了做好今年的補充醫療保險各項工作，我局多次召開了工作會議，商討對策，研究佈署工作，到目前為止我縣共有11000多參保職工參加了補充醫療保險，共計徵繳醫保金78萬元，已累計賠付醫藥費70多萬元，基本做到了收支平衡。
（四）、2010年我局緊緊圍繞城鎮職工和城鎮居民醫保的擴覆、基金徵繳兩項中心作任務，主要開展了以下工作。
1．進一步加大了醫療保險政策的宣傳力度
為完成“民生工程”目標任務，營造全社會關注醫保、參加醫保的良好氛圍，我局利用全縣各勞動保障所，社群居委會這個平臺大力宣傳醫保的各
項政策，通過電臺、發放宣傳單、現場諮詢等多種形式，講解城鎮職工和城鎮居民醫保的物件、繳費辦法、醫療待遇、困難群體以及國企城鎮職工企業職工參保的優惠政策，並深入到全縣各個社會居委
會，直接指導和解決社群工作中存在的問題。通過以上工作，我縣的企業和居民參加醫療保險的積極性非常高，也取得了較好的效果。
2．認真做好城鎮職工醫療保險的參保續保以及年審工作。
今天年年初，我局下發了《2010年度蘆溪縣城鎮職工基本醫療保險繳費基數申報的通知》，並對全縣230多家單位的職工的工資進行了稽核，並預算了各單位的醫保金，對參保人員的性質進行了稽核。
3．認真做好2010年城鎮居民醫療保險的參保、繳費、稽核工作。 為認真搞好我縣城鎮居民參保、繳費、續保工作，我局召開了全縣各鄉鎮分管勞動保障工作的領導、勞保所長以及各社群居委會主任參加的動員大會，並分解了“民生工程”醫療保險工作的各專案標任務，佈署了各項工作的操作程式，目前這項工作正在進行中。
4．開展了城鎮職工和城鎮居民補充醫療保險工作
根據省、市的檔案精神，我局在工作人員嚴重不足的情況下，開展了城鎮職工補充醫療保險和城鎮居民補充醫療保險工作，並出臺了《蘆溪縣城鎮職工補充醫療保險暫行辦法》和《蘆溪縣城鎮居民補充醫療保險暫行辦法》，並認真做好了這兩項工作。
5．認真做好了市屬、縣屬、國有企業的參保繳費以及國有農林水、農墾、城鎮困難大集體企業職工的申報稽核、參保繳費等工作。到目前為止，市屬、縣屬國有企業的職工已全部參保，農林水、農墾、城鎮困難大集體企業職工的參保工作大部分已完成，對符合條件的職工辦理了相關的手續，對手續不全的職工正在調查處理中。
6．加強最對“兩定”的管理，規範了醫療服務行為。
一是強化定點醫療機構服務協議，共計簽定定點醫療機構和定點藥房服務協議32份。二是加強了對定點醫療機構和定點零售藥房工作人員的業務培訓，5月20號我局舉辦了一期全縣定點醫療機構和定點零售藥房業務培訓班，通過培訓，增強了他們的醫療服務意識，提高服務水平。三是加強了對定點醫療機構和定點零售藥房監督檢查，採用定期檢查與不定期抽查，集中檢查與突擊抽查等方式及時掌握醫院和零售藥房的情況，儘量將問題遏制在萌芽狀態。今年以來我局對定點醫療機構和定點零售藥房共計抽查10多次。對所有存在問題的醫院、藥房出具了書面通知，責令其整改並要求做出書面整改意見。通過檢查規範了定點醫療機構的服務行為，對確保醫療保險基金的使用安全起到了積極促進作用。
7．加強了醫保基金管理，確保基金安全，我局制定了嚴格的醫藥費稽核制度，每個工作人員都必須按照規章制度辦事，同時規範了醫保基金的財會制度，使醫保金的收支責任到人，收取的醫保金及時送交銀行，支出的醫保金及時發放各參保人員，並做到專款專用，專戶儲存，收支兩條線，努力實現醫保基金的安全和完整。
8．妥善醫保政策，提高參保人特別是離休幹部、殘廢軍人的醫療待遇。
隨著醫療保險事業的發展和人民生活水平的不斷提高，醫療保險政策的有些條款已不符合目前醫保的要求，結合當前醫療保險的實施情況，我局對城鎮職工基本醫療保險中有關政策進行了調整：1、醫藥費發生總額最高由2009年32000元調整為40000元，同時對城鎮居民基
本醫療保險中相關政策也進行了調整：1、醫藥費報銷補償比例總的提高了5%；2、慢性病種年度內最高支付費用由1000元調整為5000元（實報金額）；3年度內住院費用最高支付限額（實際報銷額）調整為成年人30000元，未成年人60000元。通過以上政策的調整，醫藥費報銷總比例將近提高了6%，有效地提高了參保人員的醫保待遇。對離休幹部和殘廢軍人的醫藥費問題，我局和醫療機構簽定了《離休幹部醫療服務協議》，規範了醫療機構的服務行為，大大方便了離休幹部和殘廢軍人看病的程式，並建立了離休幹部和殘廢軍人的個人檔案。
9．強化學習、規範管理，加強自身建設。
首先完善學習制度，每月都要組織全域性職工進行政治理論、勞動法規以及醫療保險業務知識學習，並按照勞動保障部門的要求，嚴格管理，規範程式，使我局職工的政治思想、業務水平和各項能力得到加強，並在每月的局務會上討論遇到的問題，佈署下個月的工作任務。二是建立健全工作制度，全面實行目標治理工作責任制，制定了《蘆溪縣醫療保險規章制度彙編》，對各項工作作出了具體安排，並責任到人，同時制定了相應的獎懲措施，確保全年目標任務完成。三是完善醫保計算機網路建設，並投資1萬元升級醫保網路系統，進一步完善了我局和萍鄉市級6家定點醫院、縣級3家醫院以及鄉鎮衛生院和定點藥房建立的網路系統，讓廣大參保人員能享受到網路化管理的方便、快捷服務。
二、醫療保險工作中存在問題
1．醫療保險政策的宣傳力度還不夠，城鎮職工和居民醫療保險待遇不斷提高，對統籌基金的支付存在一定的風險性。
篇三：區醫療保險中心某年上半年工作總結
區醫療保險中心某年上半年工作總結
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***區醫療保險中心_年上半年工作總結
====年上半年，在局黨組的領導和市醫療工傷生育保險處的指導下，我們以“三個代表”重要思想為指導，認真貫徹落實全市勞動和社會保障工作會議精神，堅持以人為本，全面提高管理服務水平，與時俱進、開拓創新，結合實際，精心組織、狠抓落實，保證了開展“保先”活動和工作兩不誤，圓滿完成了各專案標任務。
一、基本情況
我區於五月二十日正式啟動了醫療保險，止=月底，全區參保單位達**家，參保職工達**=人；上半年應徵收基本醫療保險費**萬元，實際徵收**=萬元；其中，統籌基金**萬元，個人帳戶基金**萬元，大病基金*萬元。累計接納參保職工就醫（住院、門診）**人次，支出醫療費*萬元；其中，統籌基金支出*萬元，個人帳戶支出*萬元。止=月底，工傷保險參保單位*家，參保職工**=人。
二、主要做法
1、調查摸底，掌握了基本情況。***新區剛剛成立，各種情況錯綜複雜，醫療保險的服務物件由原***縣和***區共同轉入，參保單位和參保人數很不明朗，核查摸底任務非常重。醫保中心組織業務骨幹深入各鄉鎮街道、以及***區、原***縣劃入***區的企業逐個進行了調查摸底和政策宣傳，克服重重困難，摸清了劃入***區的行政事業單位和企業的經營狀況、人員構成等情況。
2、認真考核，確定了定點醫院和定點藥店。吃藥看病直接關係到每一位參保職工的切身利益。***區醫保中心按照方便參保職工就醫的原則，通過調查***區參保職工分佈狀況、醫院、藥店的信譽與水平等情況，並徵求參保職工的意見，選擇了水平高、信譽好又方便***區職工的***市***區人民醫院、***市第五人民醫院（原***縣人民醫院）兩家醫院和廣惠和大藥房、永興藥店、***黃河大藥房三家零售藥店分別作為***區醫療保險定點醫院和定點零售藥店。
3、積極協調資金，建立了醫療保險網路。建立準確、全面、安全、高效、快捷的計算機網路管理系統是醫療保險工作正常開展的關鍵環節，是醫療保險現代化管理必不可少的部分。區醫保中心在區財政緊張的情況下，不等不靠，積極協調籌集資金。在上級業務主管部門的指導下，先後到*陽、*鋼、*邑、*陽、*州等地進行考察，並選擇購買了醫療保險網路系統所需軟、硬體，保證了醫療保險計算機網路管理系統儘快啟動和正常執行。
4、加大宣傳力度，促進擴面徵繳。醫療保險的開展離不開宣傳工作，區醫保中心把強化政策宣傳作為推動醫保工作健康發展的龍頭，緊密結合業務工作實際，以貼近和服務於廣大幹部職工為著力點，採取編印發放《***市***區醫保知識解答》手冊、以會代訓、開展醫保政策宣傳週等形式，全方位、立體式進行宣傳。在此基礎上，爭取區委、區政府的大力支援，把擴面徵繳納入到政府目標管理體系，細化任務，層層分解，確保責任到位，工作到位，落實到位。在醫保中心內部實行目標責任制，把全年任務細化分解到工作人員，將任務完成情況作為考核個人業績的重要內容與年度獎懲掛鉤，形成“人人肩上有壓力，千斤重擔大家挑”的工作氛圍，最大限度的調動了工作人員的主動性和創造性。
5、加強自身建設，以人為本，提高服務水平
在人員不足的情況下，高素質的隊伍是醫療保險工作順利開展的需要。為此，我們將以“樹組工幹部形象學習教育活動”為切入點，全面提高工作人員的政治和業務素質，加強學習培訓，增強為參保職工服務的本領。為體現服務，我們將轉變工作作風。變參保職工“*”為管理人員“下訪”，將鼓舞範圍下移，服務中心前移，服務層次提高，一是建立“三見面制度”，即醫保管理人員深入病房，送政策到病床頭，讓醫生、病人、醫保工作者三見面。在三方見面中加深對醫療保險工作的理解。二是每月開展一次“醫保現場接待日”活動，認真傾聽群眾呼聲，接受群眾諮詢，面對面進行醫保政策宣傳，及時研究解決參保職工在醫療保險實施過程中遇到的困難和問題。三是向社會各界發放意見表，設立意見箱，廣泛聽取社會各界的意見和建議，自覺接受社會輿論的監督，在廣大參保職工中樹立起文明服務新形象，體現以人為本的管理理念。
三、存在問題
1、區劃遺留問題尚未解決，嚴重影響***區的工作開展。
2、醫療保險覆蓋面還比較窄，徵繳擴面有待於深入。
3、多層次醫療保障體系尚未完全建立。
4、兩定點的管理力度還需進一步加大。
四、下半年工作打算
1、加大醫療、工傷、生育保險政策的宣傳、培訓力度，在深入宣傳的基礎上搞好參保單位經辦人員、定點醫院、藥店醫務人員的政策培訓；
2、進一步擴大覆蓋面，採取多種形式，吸納有條件的用人單位參加醫療、工傷、生育保險，拓寬城鎮各類從業人員的覆蓋範圍，增強基金的抗風險能力。
3、加強醫療保險服務管理，提高管理服務水平，逐步完善對醫患雙方的監督制約機制，堵塞不合理支出。
4、狠抓基金徵繳。在實行目標管理責任制的基礎上，採取行政、經濟、法律等手段，加大徵繳力度，確保基金應收盡收。
5、加強工傷、生育保險的基礎管理，搞好機構和隊伍建設，開展培訓工作。