企業名稱（甲方）：________
職工姓名（乙方）：________
甲乙雙方於 年 月 日訂立了為期________年的，現經________方提出，並雙方協商一致，同意解除勞動合同。
另：
（本協議書一式三份，甲乙雙方各持一份，保稅區勞動人事局留存一份，具有同等效力。）
甲方（蓋章）：________乙方（簽字）：________
法定代表人________（或委託代理人）：________
年 月 日 年 月 日
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