姓名：________。性別________。年齡________。何人家屬________。
茲介紹上列人員前往你醫院治療，所需費用均由我單位付費結算。
醫療專案：掛號費________。鍼灸費________。化驗費________。藥費________。手術費________。
（單位蓋章）
年 月 日
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