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家庭貧困證明
學校：
貴校學生 其家長屬本地居民，其家庭基本情況如下：
一、家庭人口 人，家庭年收入約 元;
二、主要收入來源： (填寫);
三、目前家庭主要困難：( )收入來源單一 、( )勞動力較少 、( )醫療支出較大 、其他： (填寫)確屬貧困家庭。特此證明。
村委會(街道居委會) 鄉、鎮(含)或街道
或家庭聯絡人所在單位蓋章 民政部門蓋章
年 月 日 年 月 日
蓋章單位聯絡電話： 蓋章單位聯絡電話：
