| 姓名 | 專業 | 學號 | |||||
| 請假時間 | 年 月 日—— 年 月 日 | ||||||
| 本人聯絡電話 | 家庭聯絡電話 | ||||||
| 請假原因 | |||||||
| 請假期間所在地點 （詳細地址或單位名稱） | |||||||
本人已知曉：
1、XXXX-XXXX學年第二學期返校報到註冊時間：XXXX年XX月XX日星期X;
2、畢業設計安排：XXXX年XX月XX日前，提交開題報告;
XXXX年XX月XX日前，提交論文終稿;
XXXX年XX月XX、XX日，論文答辯。
——畢業設計安排時間若有變動，最終以導師或教務通知為準。
本人承諾：
1、請假不在校期間，遵紀守法，時刻提高安全意識，加強安全防範;
2、定期與父母親人保持溝通，告知本人近況;
3、定期與畢業設計導師聯絡，確保畢業論文順利完成;
4、與輔導員、班級負責人或同學保持聯絡，隨時關注學校、學院通知;
5、隨時保持通訊暢通，返校後及時向輔導員銷假。
請假人：
年 月 日