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本人因(原因) ，需請假，請假時間從 年 月 日起至 年 月 日止(共 天 節)。本人保證：1.於請假到期日，準時返校;2.在請假期間，嚴格遵守國家的法律、法規以及學校有關規章制度，注意安全，若出現問題，一切責任由本人承擔。
(前往地點： ;聯絡電話： )
班級： 請假人(簽名)：
20 年 月 日
審批意見： 審批人簽名： 審批時間：
