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姓 名
指導教師
學 號
專 業
請假時間：共 天
自 年 月 日至 年 月 日
請假事由：
研究生簽字： 年 月 日
導師對請假事由是否屬實，是否同意請假的意見：
導師簽字： 年 月 日
學院主管院長意見：
主管院長簽字（蓋章）： 年 月 日
研究生院意見：
年 月 日
