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尊敬的_________ 老師：
我是_____________因____________________________________無法按時上您的`_____課程，特此請假,望您能批准。請假期間，我會保證自己的人身財產安全，有特殊情況會及時向您報告。我的學號是_________，我的聯絡電話是_______________。 此致
敬禮!
輔導員老師簽字：
年 月 日
