| 姓名 | 學號 | 籍貫 | ||||||
| 請假期間 | 請假期間聯絡方式 | |||||||
| 請假事由 及家長簽字 | 申請人： 年 月 日 | |||||||
| 家長簽字：年 月 日 | 家長聯絡方式： | |||||||
| 輔導員意見 | 輔導員簽字： 年 月 日 | |||||||
| 學院意見 | 學院領導簽字（公章）： 年 月 日 | |||||||
注：1.學生未能按時到校需向輔導員電話申請，並填寫本表，電子版開學前發到班長郵箱。手寫版返校後交班長收起。請假必須按照學校《學生學籍管理暫行規定》執行，並應當嚴格遵守審批許可權：請假三天以內由輔導員批准;三天以上一週以內由學院主管領導批准;一週以上兩週以內由學生處批准;兩週以上由主管校領導批准。
2.本請假單一式三份。學生個人、所在學院學工辦、學生處各一份。