資陽市在省內率先完成了城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療三項制度整合。今後，資陽居民無論城鎮戶籍還是農村戶籍，都可參加一體化多層次醫療保險。今天我們就一起來看看相關資訊吧!
2017資陽城鄉醫保三項制度合一
自1月1日起，資陽市在省內率先完成了城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療三項制度整合。今後，資陽居民無論城鎮戶籍還是農村戶籍，都可參加一體化多層次醫療保險。
資陽市醫療保險管理局局長歐可揚介紹，雖然目前三項基本醫療保險接近全覆蓋，但新農合歸衛生部門管，城鎮職工醫保、城鎮居民醫保歸勞動保障部門管，形成了管理分割、資源分散的“二分”格局，造成行政成本浪費。“由於整合前城鄉醫保資訊不能共享，核實渠道不暢通，在資陽發現過重複參保的現象。此外，報銷比例等待遇不同，也是醫療保險‘二分’局面的一個主要弊端。”
整合三項資源，資陽在全省率先實現三項基本醫療保險整合，消除參保人員身份限制，讓資陽居民真正享受到公平、公正的醫療保險待遇。“參保範圍覆蓋資陽行政區域內各類人群，根據籌資標準和待遇水平由高到低分設四個檔次，第一檔次為最高檔次，四個檔次之間按相應條件進行轉換。”資陽市醫療保險管理局辦公室負責人王嵩介紹。為避免投機參保風險，資陽還專門設定了檔次轉換條件。“以三檔轉一檔為例，專門設定了6個月的等待期，等待期內享受原來待遇。”
整合之後，城市、農村參保人員享有的報銷待遇不再有差別。據介紹，以前，在同一所醫院看同樣的病，持有“城鎮居民”和“新農合”兩種不同醫療保險的人，所用的藥品、做的檢查、花費以及報銷水平等明顯不同。以基本用藥目錄為例，原來新農合藥品目錄只有數百種，城鎮醫保藥品目錄卻有近3000種。“整合後，全部參保人員共用一個目錄，且目錄增加到3000多種。”此外，新農合參保人員報銷比例也有所提高。“相關服務也將更加規範。”據王嵩介紹，整合之後，通過統一定點管理、整合醫保基金、整合經辦資源、提高統籌層次等措施，參保群眾可以享受到城鄉一體化的經辦服務，城鄉居民醫保關係轉移接續也更加方便。
不過，“三項制度合一”也面臨不少困難。歐可揚介紹，三項制度合一之後，由於報銷比例提高，外加剔除重複參保之後造成的參保人員減少等原因，資陽基本醫療保險基金會面臨一定的壓力。“將通過有效利用基金累計結餘、爭取各級財政補助、建立長效徵收機制、科學設計醫保政策等措施，有效防範和應對基金風險。”
延伸閱讀
資陽市整合城鄉醫療保險工作實施方案
根據《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)要求，為儘快建立適應城鄉一體化建設要求的醫療保險(以下簡稱“醫保”)體系，結合我市實際，制定本實施方案。
一、指導思想
以鄧小平理論、“三個代表”重要思想、科學發展觀為指導，認真貫徹黨的十八大及十八屆三中、四中、五中全會精神，習近平總書記系列重要講話精神，按照全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，以創新體制機制為突破口，遵循“制度構架城鄉統籌、經辦操作城鄉一致、待遇標準城鄉銜接、機構設定城鄉統一”的原則，全力推進統籌城鄉醫保改革，建立完善“一個制度、多檔選擇、同步補充”的城鄉一體化的醫保體系，推動保障更加公平、管理服務更加規範、醫療資源利用更加有效，提高城鄉居民醫療保障水平。
二、總體目標
整合城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱“城職基保”)、城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱“城居基保”)和新型農村合作醫療(以下簡稱“新農合”)三項制度，努力推進政策制度、基金管理、服務標準、管辦體系、經辦管理、資訊系統“六個統一”，建立“城鄉全覆蓋、繳費可選擇、待遇較均衡、政策可銜接、監督更規範”的城鄉醫保制度，實現城鄉居民公平享有基本醫療保險(以下簡稱“基本醫保”)權益，促進社會公平正義。
三、基本思路
(一)上下聯動、協同推進。市、縣(區)、鄉(鎮、街道、社群)同步開展整合工作，各有關部門要按照職責相互配合、密切協作，確保在規定時間內全面完成整合任務。
(二)整體移交、注重銜接。衛生和計劃生育委員會(以下簡稱“衛計委”)將新農合職能、編制、人員、基金、資產等整體移交人力資源和社會保障局(以下簡稱“人社局”)。要制定規範的移交程式，妥善處理好體制、制度並軌期間的有關問題，縮短整合時間，確保管理和經辦隊伍思想不散、隊伍不亂、工作不斷，居民參保繳費和待遇支付不受影響。
(三)積極穩妥、有序整合。按照先整合機構、人員、基金、資訊系統等，再整合制度的原則，積極穩妥、規範有序地做好整合工作。
(四)強化監管、規範執行。整合期間，要嚴格基金管理，加強基金使用的審計和監督，落實工作責任，嚴肅工作紀律，確保基金安全完整。
四、重點工作
(一)統一政策制度。突破城鄉醫保制度分割體制，打破城鄉二元分割格局，改革當前按人群分設保障辦法的體制，解決制度政策碎片化問題。
1.建立覆蓋各類人群的統一的醫保制度。按照“一制多檔”的原則，在整合現行三項醫保制度基礎上，建立統一的醫保制度。在統一制度下，根據我市經濟社會發展水平，由高到低設定四個繳費檔次，全市統一各檔次參保範圍、繳費標準、待遇水平和管理辦法。
2.建立可自由選擇和轉換的參保機制。城鄉居民可根據自身及家庭經濟能力，按照權利與義務對等的原則，在各檔次中選擇適合的檔次參保，並可相互轉換。用人單位及其職工選擇第一檔次參保，確無力參加第一檔次的困難企業(須相關部門認定)，經職代會同意後，其職工可以選擇第二檔次參保，用人單位按規定承擔繳費責任;城鄉勞動年齡外成年居民和未成年居民原則上選擇第三或第四檔次參保。為保障基金安全，規避投機參保行為，對由高檔次向低檔次轉移的，辦理轉接手續的次月享受轉入檔次待遇;由低檔次向高檔次轉移的，根據轉檔條件，設定6～12個月的等待期，等待期內參保人員仍享受原檔次待遇，6～12個月後再享受轉入檔次待遇。
3.建立促進擴面徵繳的長效機制。重點規範非公經濟從業人員的參保關係，切實維護勞動者合法權益和社會公平。建立和完善城鄉流動就業人員醫保接續管理辦法，做到“人員流動就業、保險無縫對接”，促進人力資源合理流動。幫助城鄉享受最低生活保障人群、低收入人群、生活困難人群、困難企業從業人員等公平享受基本醫保待遇。強化勞動監察，強化基金徵繳，千方百計實現醫保基金應收盡收。
4.建立覆蓋各類人群的統一的補充醫療保險(以下簡稱“補充醫保”)制度和大病醫療保險(以下簡稱“大病醫保”)制度。制定和完善與基本醫保制度相適應的多層次的補充醫保和大病醫保辦法，以滿足不同人群對基本保障以上的醫療需求。
(二)統一基金管理。執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。醫保基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理，基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠佔挪用。實行市級統籌(市級統籌實施方案另行行文)，醫保基金統收統支、統一管理。加強基金預算管理，基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結餘原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結餘率和累計結餘率。建立健全基金執行風險預警機制，防範基金風險，提高使用效率。
(三)統一服務標準。按照社會保障標準化建設要求，統一服務標準、統一參保登記、統一使用社保卡、統一辦理程式、統一資源利用，向參保人員提供規範便利的醫保服務，有效解決重複參保、漏保和重複建設問題。
(四)統一管辦體系。統一劃轉管理職能，實現城鄉醫保歸口人社部門進行管理;統一經辦機構，實現城鄉醫保經辦機構有機整合;統一經辦體系，形成上下一致的層級經辦格局;統一定點管理，解決監管方式和監管手段不統一的問題。
1.改革和完善醫療監管方式。全面推行定點醫藥機構醫保服務的網上智慧監控管理，不斷提高監管能力和監管時效性、準確性。積極實施醫保醫師制度。
2.改革和完善定點管理辦法。制定並逐步完善全市統一的醫保藥品、診療和服務設施目錄標準庫。制定並完善全市統一的醫保異地就醫、門診特殊疾病、單病種等配套管理辦法。
3.改革和完善醫保結算辦法。推進以總額控制為主，定額結算、病種付費、人頭付費、專案結算等為輔的複合式結算辦法，充分調動醫療機構自我管理的主動性和實效性。加強醫保異地就醫管理，建立規範有序的醫保異地就醫管理制度。
4.改革和完善門診統籌制度及首診制度。改革門診統籌制度，適時調整門診統籌待遇，切實解決門診疾病治療的問題。建立健全基層醫療機構首診制度，通過政策引導和制度設計，形成“小病到基層、大病轉綜合醫院”的就醫格局，提高基金使用效率。
5.改革和完善談判機制。充分發揮醫保集團購買醫療服務的優勢，以藥品、診療專案、醫用器械為重點，利用談判機制控制醫療費用的不合理增長，並適時擴大實施範圍。
(五)統一經辦管理。突破城鄉醫保分割管理體制，解決分散管理、重複建設和浪費行政成本問題。
1.建立統一的醫保管理經辦隊伍。在整合城鎮職工醫療保險(以下簡稱“城職醫保”)、城鎮居民醫療保險(以下簡稱“城居醫保”)和新農合的管理經辦職能基礎上，建立全市統一的醫保管理經辦隊伍。以“規範、高效、優質、廉潔”為宗旨，加強和加快管理經辦隊伍建設。
2.科學合理設定行政機關、經辦機構的內設機構和人員編制。合理設定行政機關和經辦機構的.內設機構，強化經辦隊伍建設。一是本著“精幹、高效、便民、流暢”原則，合理設定統一、規範的經辦機構;二是夯實鄉鎮、街道、社群的經辦基礎，力量下沉，充分發揮一線作用;三是機構、編制、領導職數、人員身份調整事項據實按規定程式進行。
3.實施政府購買服務，彌補管辦力量不足。在確保基金安全和有效監管的前提下，以政府購買服務的方式委託具有資質的商業保險機構、銀行等社會力量參與基本醫保的經辦服務，發揮其在專業人員、專業技能、場地及設施裝置、服務網點等方面的優勢，共同做好對定點醫藥機構的醫療費用管控。
4.充分利用社會資金，實現服務下沉。指導監督具有資質的社會服務機構逐步開展部分醫保事項代辦、送醫送藥上門、陪伴就醫等增值服務，充分利用社會資金，實現服務下沉。
5.提升管理經辦服務能力。牢固樹立改革創新意識、服務大局意識、換位思考意識、廉潔自律意識，努力提高管理經辦人員的政策水平、業務素質和專業能力，培育職業精神，改進工作作風，推進規範化建設，提高專業化水平。
(六)統一資訊管理。加快資訊化建設，提高管理服務手段和水平，建立健全全市統一的醫保資訊管理系統，並根據改革和發展需要，適時對系統進行升級擴容，做到市、縣(區)經辦機構、基層就業社會保障服務中心、行政村(社群)、定點醫藥機構、銀行和商業保險網點全部聯網執行。
五、實施步驟
(一)整合職能和行政經辦管理。各級編辦和人社部門應於2016年 7 月底前完成新農合編制人員的劃轉和新機構三定方案的核定工作。2016年8月1日起全市新農合的行政管理職責劃轉至人社部門，經辦管理職責劃轉至市、縣(區)醫保經辦機構。按照平穩劃轉、有利管理的要求，市級暫實行“對上兩條線、對下一條線”的執行模式;各級被劃轉的人員編制遵循“編隨事走、人隨編走、整體移交”的原則，將編制及人、財、物統一劃至同級醫保經辦機構。
(二)整合定點管理和資訊管理。對城鎮醫保和新農合定點醫藥機構統一進行定點管理，建立統一的醫保目錄。新農合資訊管理系統2016年8月1日移交人社部門統一規劃管理，並按金保工程建設進行規劃;在資訊系統整合前，業務經辦管理暫使用原資訊管理系統。抓緊對醫保資訊系統進行升級改造，對劃轉人員資訊資料進行清理、遷移歸集或重新登記完善，2016年10月1日起，統一使用醫保資訊系統，同步進行社保卡的製作和發放。鄉鎮、街道、社群勞動就業和社會保障服務中心(站)同步開展社會保障卡啟用業務。
(三)整合政策和基金管理。按照分段執行，先移交後審計的辦法，以2016年8月1日為基金移交時間節點，新農合基金按財務統計報表資料整體打包移交。對2016年7月底以前的基金收支管理情況由審計部門組織開展全市專項審計，如基金有缺口，由當地政府負責解決;如基金有欠費，由當地政府負責五年內清償到位。移交後基金管理及支付由各級醫保經辦機構負責，仍由市、縣(區)實行財政專戶管理、專賬核算，由醫保經辦機構對基金的撥付進行稽核並將資金使用計劃報送財政部門審批，確保職能劃轉後，劃轉人員醫療費用稽核結算的正常進行。在2016年10月1日前出臺實施《資陽市醫療保險辦法》和《資陽市醫療保險基金管理辦法》，完成“六統一”各項工作。
實施過程中要加強新制度的執行分析，及時研究出現的新情況、新問題，特別是加強對新制度的公平性、實效性和基金安全性的跟蹤監測，確保新制度的平穩執行。
六、保障措施
(一)加強組織領導。為確保工作順利推進，成立以市政府主要領導為組長，市政府分管領導為副組長，市人社、衛計、財政、編辦、發改、民政、審計、監察等相關部門主要負責人和各縣(區)政府主要領導為成員的“資陽市整合城鄉醫療保險工作領導小組”，負責統一領導和綜合統籌協調全市城鄉醫保工作。領導小組下設辦公室負責具體工作，辦公室設在市人社局，市人社局主要領導兼任主任，領導小組成員單位分管領導擔任副主任。各縣(區)應建立相應領導小組和辦公室，領導和組織實施本縣(區)的相關工作。
(二)健全推進機制。各級政府要高度重視、統一領導、積極推進，努力形成黨委領導、政府負責、各相關部門齊抓共管的推進機制。要加強正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，宣傳各地經驗亮點，妥善迴應公眾關切，合理引導社會預期，努力營造城鄉醫保制度整合的良好氛圍。
(三)加強部門配合。人社部門牽頭做好整合工作;衛計部門配合做好新農合職能、機構、人員、基金、資產、資訊資料等移交工作;財政部門要完善基金財務會計制度，會同相關部門做好醫保基金監管工作，保障整合工作經費;機構編制部門要做好管理和經辦職能、機構編制劃轉和編制性質調整，合理設定機構、配備編制;發改部門要做好城鄉醫保制度與經濟社會發展規劃銜接;審計部門要做好城鎮醫保基金和新農合基金的審計工作;監察部門要做好整合移交的監督工作;民政部門要做好醫療救助和困難居民參保繳費補助工作;公安部門要配合做好城鄉醫保參保人員的資料清理比對工作;保險監管部門要加強對參與經辦服務的商業保險機構的從業資格審查、服務質量和市場行為監管。
(四)嚴明工作紀律
移交期間，市、縣(區)要嚴明組織人事紀律，凍結各縣(區)新農合辦編制及人事調動，防止移交期間突擊提拔和調動幹部。要嚴肅財經紀律，除正常的工作開支外，嚴防突擊花錢、亂花錢或趁移交之機私分、變相發放和轉移財物，嚴禁抽逃資產、資金，瞞報和轉移財產或虛報債權債務，財物呼叫需報縣(區)常務副縣(區)長同意。各級人社行政管理部門、醫保經辦機構和衛計行政管理部門、新農合經辦機構在編辦、財政、審計部門的監督下儘快完成內部人、財、物的清理，並按相關規定簽訂人、財、物移交協議。對違反組織人事紀律、財經紀律的，要嚴肅追究相關人員的責任。
(五)落實考核督查。整合城鄉醫保工作實行目標責任制，建立市、縣(區)、鄉(鎮、街道、社群)三級責任體系。市政府督查室(目標辦)制定相應的指標體系和考核辦法，開展專題督查和年度考核。將整合城鄉醫保工作成效作為市政府考核各縣(區)政府、市級各部門領導班子的重要依據。