______________國家稅務局進出口稅收管理分局（處）：
我單位下列出口貨物（見所附明細表）因_______________________________原因不能按期申報退稅，現根據《國家稅務總局關於出口貨物退（免）稅管理有關問題的通知》（國稅發[20XX]64號）、《國家稅務總局關於出口貨物退（免）稅管理有關問題的`補充通知》（國稅發[20XX]113號）和《國家稅務總局關於出口企業未在規定期限內申報出口貨物退（免）稅有關問題的通知》（國稅發[20XX]68號）的有關規定，申請延期至_______年____月____日之前申報，請予批准。
附：出口退稅延期申報明細表
企業（公章）
年月日
以下由主管退稅機關填列
經辦人意見：
（）不同意。
（）同意延期
至______年____月____日之前申報。
經辦人簽名：
年月日
領導審批意見：
年月日
說明：因為不同原因申請延期申報的，不得使用同一份申請報告。
企業名稱（公章）：
海關程式碼：
出口日期
票號 報關單號 核銷單號 出口數量 出口額 增值稅 專用發票號碼