委託人： 身份證號碼： 聯絡電話：
（原因）不能親自辦理相關手續,特委託________作為我的合法代理人全權代表我辦理如下事項:委託事項：代為辦理公共場所衛生許可證；
委託許可權：
1．代為提交相關材料（委託人保證提交材料真實有效，如因材料不真實，本人承擔一切法律責任）；
2．代為簽收領取衛生許可證及送達衛生許可證給委託人；
3、 委託時限：自 年 月 日至 年 月 日。
備註：
1、 相關材料有（提交材料 打鉤，委託人蓋手印）法定代表人或負責人身份證影印件1份；從業人員健康證影印件v每人1份w；工商核名或工商營業執照影印件1份；房產證或房租合同影印件1份；經營場所平面圖1份；衛生管理制度1套；衛生檢驗報告影印件1套；
2、受託人免收代理費。
委託人（蓋手印）：
受託人（蓋手印）：
簽定委託書時間：