| 姓 名 | 性別 | 年齡 | 民族 | 工作單位 | 聯絡電話 |
| 男 | |||||
| 女 | |||||
| 現在地址 | |||||
| 我們於 年 月 日在 登記結婚，現因 雙方自願協議離婚 | |||||
| 經雙方商定，對有關事項達成如下協議： 一、財產分割：車子，傢俱、家電、飾品、古董、藝術品，現金及存款（包括外匯，股票、 債券等各類有價債券）等。 | |||||
| 二、住房安排：（原住房地點，產權歸屬？離婚後由哪一方居住？另一方的'住房如何解決？ 須提供產權單位或個人的意見書或租房協議等。） | |||||
| 三、子女撫養（有無子女？子女由誰撫養？誰貼撫養費、每月多少、支付到何時？支付撫 養費的日期及方式？父（母）對子（女）是否有探視的權力？探視的日期及方式？） | |||||
| 四、債權、債務：（是否有債權、債務？債權、債務數額？離婚後由何方所得或承擔？） | |||||
| 雙方確認在婚姻關係存續期間沒有發生任何共同債務，任何一方如對外負有 債務的，由負債方自行承擔。 | |||||
| 五、其他：（夫妻一方生活困難的經濟幫助） | |||||
| 雙方自願離婚，完全同意本協議書的各項安排，亦無其它不同意見。 | |||||
| 協議人（簽名、指印）男方_____________________ 女方_____________________年 月 日 | |||||