甲方：xxxxxx 身份證號：
乙方：患者及家屬： 身份證號：
尊敬的患者家屬：為了使我們彼此信任，高度負責，建立好醫患關係，共同努力徹底成功治癒每一位患者，使他們走上康復之路，恢復健康！
特定如下協議：
1、乙方患者疾稱名稱（）。
2、甲方能保證（ ）治癒。
3、甲方要求乙方注意事項（）。
4、乙方付給甲方醫療費用（ ）。
5、乙方自願要求甲方治療疾病時，請在就診時之前拿出最近病情的診斷報告，及其它疾病（慢性肝炎、心臟、腎臟、其他過敏性疾病）的.診斷報告書。以防萬一，若不提前申明，隱瞞不說者出現問題後果自負。
6、乙方患者必須按照甲方醫生的治療方案治療。若不按醫囑治療，造成不良後果責任自負。
7、如乙方患者在治療過程中，未經醫生同意中途放棄治療的要付給甲方醫生全部費用的50%的治療費。
本協議一式兩份詳閱知情後簽字生效。
甲方（醫生簽字）：
乙方（患者簽字）：
年 月 日