自願搭伴，互相贍養，經雙方商定，協議如下：
一、男女雙方自願結合在女方或者男方家一起結伴生活，共度晚年，不登記、不結婚。若經過一段時間的共同生活，男女任何一方提出在一起合不來，可隨時要求解除關係回個家。空口無憑，立字為據。
二、考慮到女方收入微薄，男方願意以儲蓄方式（每月 xx元） （大寫：xx圓）為女方積蓄日常生活開支和費用以及養老金（從協議生效的下月起儲存）。其他一切開支和費用也全部包含在xx元內，不另行支付。
三、男方在女方家或者女方在男方家的日常生活費用由男方負擔（費用已全部包括在協議第二條的xx元內）。
四、此協議簽訂前男女雙方各自的.財產，均為各自所有和支配。
五、男女雙方同居期間各人的錢財由各人所管，互不干涉。
六、如男女雙方任何一方患有重大疾病時的醫療費以及死亡後的埋葬費用分別由各自的兒女負擔。
七、雙方各自原有的財產（包括不動產和動產），在協議簽訂後，仍歸個人所有。
八、男方坦誠告知：患有心臟病已多年，此病影響身體健康，但不對生命構成直接威脅。女方坦誠告知：患有xx疾病， 但不影響正常生活。
九、一方患了重大疾病、特大疾病，另一方必須盡職盡責地護理，直至患病方病情痊癒或護理方無力護理時為止。任何一方子女不能干涉雙方的正常生活和經濟往來。
十、女方的小女大學畢業後，男方不再給女方儲蓄（即本協議的第二條、第三條同時作廢），家庭日常生活費用由男方開支，男方另外每月給女方三百元零花錢。女方的養老金（工資）由女方任意支配，男方不得干涉。
本協議男女雙方及中間人簽字（按手印）即日起生效。（手印要求按在自己的簽字名字上）
男方簽字：
女方簽字：
中間人簽字：
年 月 日