甲方：________________________公司法定代表人：______________________住址：____________________________郵編：____________________________聯絡電話：________________________乙方：____________________________法定代表人：______________________住址：____________________________郵編：____________________________聯絡電話：________________________丙方：________________________公司法定代表人：______________________住址：____________________________郵編：____________________________聯絡電話：________________________本以房抵債協議書由上列各方於_________年_________月_________日在_________市訂立。
鑑於：甲、乙、丙三方為履行_________市_________人民法院（_________）法經初字第_________號民事判決書，經充分協商，並根據三方於_________年_________月_________日簽定的《執行和解協議書》的有關內容，就乙方以房抵債事宜，三方經協商一致，達成以房抵債協議書，協議如下：
第一條 甲方與乙方共同確認，截止_________年_________月_________日，乙方拖欠甲方的貸款本息和為_________美元，摺合人民幣為_________元（按USD1=RMB8.3）。乙方同意將其所擁有的`位於_________的工業廠房（面積約_________平方米）直接抵償給甲方，雙方商定的價款為_________元人民幣（以_________元／平方米作價），餘款_________元人民幣由乙方及丙方另行償付。如在辦理更名過戶手續的過程中，需由乙方提供有關資料及出具證明，乙方應無條件協助