為規範在校外租房學生的安全管理，確保學生生命財產不受侵害，根據《未成年保護法》的相關規定，真正把校外租房學生安全落實到位，現由房東(責任人)和家長(監護人)共同簽訂校外租房學生的.安全管理責任書：
一、 房東(責任人)責任
1、 房東必須檢查租的房屋是否安全，裝置是否存在安全隱患，如有安全隱患及時排除，家長、學生確認安全後方能租住。
2、 需在外租房的學生，須經家長及監護人同意，由房東與監護人簽訂學生安全管理責任書後方能租房借住。
3、 房東有管理租房學生的權力和義務，必須把男女生分開租房，不能讓男女生合租在同一間房內。
4、 禁止學生在租房內燃煤取暖、煮飯，及亂接電線燒電爐或用電老虎等燒水。
5、 嚴禁房東把燃燒的煤灶、氣灶煙囪正對樓上租住的學生，以免學生煤氣中毒。
6、 房東要嚴禁外來人員對租房學生的騷擾和侵害，如有不法分子對學生侵害的，房東必須及時制止並報有關單位和派出所。
7、 每天晚上房東必須清理和檢查學生下晚自習後歸宿情況，如發現學生未歸時必須及時向家長(監護人)聯絡。
8、 禁止學生在寢室內打牌、賭博等違法違規行為。
二、 家長及監護人的責任
1、 家長及監護人必須聯絡房東確認出租房屋安全並與房東簽訂學生校外租房安全管理責任書後並交清房租費(須有收據或憑條)方能租住。
2、 家長每天對子女上、放學時間與房東和學校聯絡，隨時掌握學生去向。
3、 每天晚上學生的歸宿情況應主動與房東聯絡。
4、 每週放雙休和從家到校時，家長及監護人應與房東和學校聯絡，及時瞭解情況。
5、 家長應隨時保障電話暢通，以便聯絡。
本責任書一式四份，房東一份、家長(監護人)一份、學校一份、派出所一份。
責任人(房東)： 家長及監護人： 學 生：
20 年 月 日