為了加強對班主任的管理，明確班主任職權，落實責任，加強對學生執行常規紀律的教育與檢查，增強學生的安全意識，保證學生的人身安全，杜絕安全事故，經研究決定，由班主任向政教處簽訂本學期安全責任狀。
主要目標責任如下：
1、落實上級精神和學校行政會議決定要到位，工作要積極主動。
2、落實各項規章制度要到位，檢查登記要及時、嚴格、真實。
3、要按照學校規定的時間清點人數，檢查學生到校情況，作好登記，及時上報政教處。
4、具體負責班級內部房屋、門窗、過道、護欄、桌椅、電線路及各種器材的安全隱患檢查和監督工作，切實履行"注意"義務。
5、要按照學校的規定下到寢室瞭解本班住校生的情況，解決有關問題。
6、學校開展的`所有集體活動及大掃除，班主任要親自到場指導本班活動的開展和大掃除，抓好落實工作。
7、班主任必須全面深入瞭解本班學生。要對全體學生的思想動向、性格愛好、平時表現、人際關係、是否上網等基本情況進行全面的調查，以便有針對性地對學生進行開導，把思想教育工作做在前面，做過深、過細、實實在在的工作。
8、要善於發現問題和解決問題，特別是要善於發現有無學生攜帶棍棒、刀器進入學校，有無打架、鬥毆、違法違紀等不良事件的苗頭和其它安全隱患，並將其及時扼殺在萌芽狀態。
9、對本班加強生的轉化工作要切中要害，觸及靈魂，真正做到曉之以理，動之以情，引起學生內心的共鳴，並作好記錄。對於確屬屢教不改的要及時整理材料上報年級組給予紀律處分。
10、要經常進行家訪，形成教育網路。
11、深入開展普法教育活動，加大《預防未成年人犯罪法》的宣傳力度，依法治班，依法施教，依法育人，嚴禁體罰和變相體罰學生。
12、切實抓好本班"講紀律、講學習、講安全"的經常性教育活動，每月要書面小結"三講"教育活動的開展情況，並上交政教處。
13、安全教育要天天講，安全隱患要天天查，若發現有學生違紀行為，班主任有義務全權處理，並及時報告學校領導。
14、對執行本責任狀不力，玩忽職守，發生了安全事故及嚴重違紀行為，將追究該班主任責任。
15、本責任狀一份留存政教處。
16、本責任狀自簽訂之日起生效。
髮狀人（政教處）簽名：
立狀人（班主任）簽名：