1 主題內容和使用範圍
為貫徹落實“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，強化安全管理，使新英加油站生產安全工作安全、健康有序進行，確保我站安全生產奮鬥目標的實現，依據安全生產“五同時”以及我站安全生產責任制的要求，各級部門及各類人員必須明確安全生產責任，並建立層層落實的責任機制。現制定本責任狀，並共同遵守以下條款：
2 職責與許可權
2.1 職責：明確安全生產責任，並建立層層落實的責任機制。
2.2 許可權：雙方協商同意簽訂責任狀。
3 管理內容與方法
甲方：××加油站
乙方：××加油站班組成員
甲方做到：委予乙方管理職權和管理範圍，提供安全生產條件，對乙方進行經常性的監督、檢查和指導，提出改進工作的意見和建議，並對乙方按《安全生產責任風險抵押考核辦法》中規定的'內容實行目標責任考核。
3.1 考核單位：
3.2 考核內容：輕傷、重傷、“六大事故”(重大人身傷亡事以1人起算)。
3.3 獎勵：凡具備下列條件的班組和個人，可由加油站安全生產領導小組推薦討論給予一次性表彰和獎勵。
3.3.1 發現重大事故隱患，及時採取措施，避免了事故發生。
3.3.2 在重大隱情或者重大事故中，為搶救國家財產或者員工生命財產的有功人員。
3.3.3 採用先進技術或管理辦法為改善勞動條件，實施安全生產效果顯著者。
3.3.4 對安全生產提出了合理化建議，採納後效果顯著者。
3.3.5 對在建立安全合格班組活動中，達到安全優秀班組的按加油站規定標準獎勵。
3.4 處罰：
3.4.1 發生“六大事故”的班組和個人按《加油站工傷事故處理規定》的具體規定處罰。
3.4.2 對違反安全生產規章、制度的處罰：
(a)員工一般違章行為每人次處罰100元。
(b) 違章人員認識態度惡劣或違章情節嚴重的稱為嚴重違章;凡是在一年內出現第二次違章行為的稱重複性違章;以上兩種情況每人次處罰200元，並實行停產學習教育，情節嚴重的還應給予行政處分，停產學習期間按待崗規定處理。
(c)在自己身邊有人違章而不制止，一經發現視同違章處罰100元。
(d)凡本年度有過違章行為的人員，年終不得授予各種榮獲稱號和物質獎勵(技術創新和搶險救災除外)。
(e)各崗位員工必須按本崗位的規定勞保正確穿戴使用，如檢查時發現未正確穿戴勞保及防護用品的100元/次。
(f)凡上級部門檢查時發現違章違紀現象被處罰的班組和個人，處罰金額由當事人員和班組承擔。
(g)凡車間、厂部、公司及上級主管部門下發的“隱患整改通知書”逾期不按規定整改的，如果屬於班組自身原因，每次處罰班組500元。
(h)各專業部門檢查考核所罰款項，屬於自身原因，由班組自己承擔。
(i)凡被處罰的單位或個人由厂部安全員開具“班組違章違紀處罰通知單”依據，到財務交納罰款，凡接到處罰單據在3日內不主動交納罰款金的，每天遞增20%的處罰。
乙方做到：
(a)堅持站長/班長負責制，完成加油站安排的各項生產經營任務，認真履行安全生產責任制，檢查落實班組成員的安全生產職責。
(b)認真貫徹落實黨和國家的安全生產方針、政策、法規及上級有關安全生產的指示，加強安全生產的領導和管理，做到思想到位，責任到位，工作到位。
(c)嚴格按照加油站的安全生產管理辦法，結合實際，認真組織開展工作，把各項工作、制度、要求落到實處，保證安全目標實現。
(d)乙方按《安全生產責任風險抵押考核辦法》按時繳足風險抵押金。
(e)乙方有隱瞞事故不報的，一經發現，扣除當年的全部抵押金。
簽證部門發現甲乙方有不遵守《安全生產履職責任》中條款的有權制止，並要求立即糾正。
甲方：
乙 方：班組員工
甲方代表簽字： 乙方代表簽字：
簽字時間： 年 月 日