高_______()班,學生:___________,租(借)住地址:___________________________________陪(借)住人:_______________,與學生的關係:_____________,聯絡電話:_____________________
為加強外住學生的管理,確保學生在校外的安全,須保證:
(1)學生及家長自願申請該學生在外租(借)住;
(2)經稽核符合學校規定的`外住條件;
(3)外住學生要遵紀守法,在校外居住要自覺維護鄭集中學的形象;
(4)家長或其他陪住人員要對學生在校外的安全負責,若有事故,後果自負。
家長簽字:____________學生簽字:___________
_____省_____高階中學高_____年級部
_________年_________月_______日