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本人是_______鎮_______村委國小_____________學生的.監護人，已認真審閱了關於“建立_______—_______學年國小家庭經濟困難學生檔案”的宣傳信，現因家庭不符合建檔條件，所以自願不參加建檔申請，今後不因為不參加建檔而不獲得資助反悔。
口說無憑，立此為據。
保證人簽名： 學校蓋章：
年 月 日 年 月 日
