中國太平洋財產保險股份有限公司 山西 分(支)公司：
我公司(單位)於年 月 日 時分由於事故，造成意外受傷，損失共計 元。我司為其投保了 險，保險單號碼，保險期間年月 日至年 月 日。我司承諾領取上述保險賠償金共計人民幣 整(rmb 元)，之後貴司不再負有任何關於本次事故的其他經濟或法律責任，我司同意放棄其他任何關於本次事故本合同項下的`利益主張。並作出以下承諾保證：
一、 針對本次事故我司今後出現任何問題均與貴司無關；
二、 我司今後不得再因此事向貴司主張任何權利，包括不得訴
訟，並不得做任何有損或影響貴司形象或利益的行為；
三、 我司保證領取此保險賠償金以後，任何本次事故相關方不
得就此事再向貴司提出索賠，該案任何受益方如就此事與貴司產生任何法律糾紛均由我司承擔一切法律責任和後果，均與貴司無關；
四、 本保證書的簽訂並不直接或間接的表示貴司認可對我司此事負有過錯或法律責任；
五、 我司如違反本保證書，則貴司有權要求我司返還全部費用並
賠償其他損失；
簽字蓋章：（公章）
年 月 日