甲 方：直羅中心國小
乙 方：託 管 中 心
為了加強校外住宿生的安全管理，確保學生的正常生活與學習，明確雙方責任，經雙方協商，特制定此安全免責責任書。
1.乙方應確保所使用房屋的居住安全，堅決不把危房給學生住。
2.室內電線架設規範，不裸露，學生所使用各種電器如電熱器、電褥子等應經常性檢查，保證學生用電安全。
3.乙方應監督學生的`飲水，飲食衛生安全，教育學生不吃生、冷、過期、黴變食品。
4.室內取暖火爐應架設煙窗，保證室內通風，嚴防煤氣中毒和火災發生。
5.乙方應監督教育學生按時回家，晚上不要外出，不吸菸、不喝酒、不賭博、不留宿外人，認真複習功課，按時休息。
6.關注居住學生的言行及表現，關心學生身體健康，經常性與學生家長和學校聯絡，共同教育，確保學生身心正常發展。
7.乙方不得在學生居住房屋中存放易燃易爆物品。
8.乙方不得私自拉臨時電線，如有需要須找專業電工安裝。
9.乙方應教育孩子不上山、下河。凡放學、午休期間發生的不安全事故與學校無關。
甲 方（單 位 蓋 章）：
乙 方（負責人簽字）：
年月日