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大學遠端與繼續教育學院：
本人於 年 月畢業於 學校 層次 形式 專業。本人具備學校專升本層次入學條件，向貴校提交的專科學歷證書(或專科學歷認證報告)是真實有效的，屬於教育部認可的`國民教育系列學歷證書。本人願意承擔因教育部未核實到本人專科學歷而不予註冊專升本學歷電子資訊的全部責任。
保證人：
20 年 月 日
