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市地稅局 (徵收機關)：
本人出售的'(房屋地址) 住房，在此宣告如下：此次出售的住房是屬於我本人及家庭(成員範圍包括售房人、配偶以及未成年子女)的唯一住房，本人按誠信原則提交真實的房屋交易、戶籍、家庭成員等證明材料，並承諾所填寫的下列內容以及提交的相關材料均屬真實、有效、合法，如有隱瞞或虛構，願意接受《中華人民共和國稅收徵收管理法》有關規定的處理。
售房人： (簽章、手印)
年 月 日
