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姓名： 年齡： 性別：
籍貫： 身份證號：
所屬學院：
班級： 學號
責任內容：
本人不參加本次學院組織的實踐活動，將以自己名義聯絡實習單位。在整個實習過程中，本人將遵守學院關於實習的規定，遵守實習單位的'各種規章制度。學院將不承擔本人在實習過程中的安全責任，發生意外事故責任將由本人獨立承擔。本人保證實習過程真實有效。
責任人： 學院負責人：
年 月 日 年 月 日
