尊敬的學院領導、輔導員：
因就業需要，本人需離校參加就業見習(學習培訓)，時間自 年 月 日至 年 月 日，特申請離校，並作如下承諾：
一、我所提供的資訊全部是真實有效的，可以接受法律考驗。
二、我到 就業見習(學習培訓)，家長是知道的同意的支援的。
三、輔導員對我進行了安全教育和相關提示，在見習期間，我一定注意自己的人身安全，併為自己安全負責，就業見習期間發生的安全事故，與學校、學院、老師無關，我依法依規進行處理。
四、就業見習期間，我一定遵守校紀校規，按時完成教學計劃規定的各項學習任務，按時返校參加考試、論文答辯等教學環節，按時返校辦理畢業離校和派遣等有關手續，如違背學校管理制度，自願接受學校教育處理。
五、我一定嚴格遵守就業見習單位規章制度，安全生產，不做任何影響安全生產和生命安全的.事情。
六、遵守國家法律法規，不做違法亂紀的事，不做影響學校和就業見習單位聲譽的事，不做損害大學生形象的事。
七、主動與輔導員一週聯絡一次，彙報工作學習生活情況。如就業見習單位、聯絡通訊變化，我會第一時間告訴輔導員。
八、我就業見習單位(學習培訓)地址是 ，我就業見習單位聯絡人是 ，聯絡方式是 。我父親聯絡方 式是 ，母親聯絡方式是 ，我聯絡方式是 。
申請(保證)人(簽名)：
學院 班學生：
家長意見：
年 月 日
畢業論文(設計)指導老師稽核意見：
(簽名)：
年 月 日
輔導員稽核意見：
(簽名)：
年 月 日
學院審批意見：
學院領導(簽名)：
學院簽章：
年 月 日
注：安全責任保證書一式二份，學生、學院各執一份。