【摘要】 目的 對於早期固定急性外踝傷筋的探討，是否可以減少遺留關節不穩定，預防踝關節炎進行回顧性研究。
方法 2004—2005年2年間，最後實際有效隨訪共103例，經門急診確診為ⅰ°、ⅱ°急性外踝傷筋病人，在早期採用石膏，或者踝夾具固定，1～2周後逐步指導踝關節功能鍛鍊。
結果 拆除固定後隨訪6個月，按kaikkonen踝關節損傷功能評分來做治療前後的比較，並做最終療效評定：優67例，良23例，可8例，差5例，優良率87.38%。
結論 急性外踝傷筋早期予以可靠固定，1～2周後在指導下逐步功能恢復，可以有效地減少遺留踝關節不穩定，預防踝關節骨關節炎的發生。
【關鍵詞】 外踝損傷;急性;早期固定
急性外踝傷筋是極為常見的，多由不平的路面上行走、跳躍，或下樓梯時踩空等，使足踝突然翻轉所致。臨床上有明顯踝關節內翻扭傷史，傷後外踝部即覺疼痛，活動功能障礙、關節腫脹、面板淤青、步態跛行、傷足不敢用力著地、活動時疼痛加劇等。其中多系區域性軟組織挫傷及外側韌帶的損傷，常因沒有明確的骨折，容易被忽略，以致早期治療不當，韌帶修復不良，過度鬆弛，遺留踝關節不穩定，繼而關節反覆損傷引起創傷後踝關節骨關節炎，甚至影響行走功能。本院自2004年1月—2005年12月間，在ⅰ°、ⅱ°急性外踝傷筋病例中，運用早期固定加中期後指導下逐步踝關節功能鍛鍊的方法治療，有效隨訪103例，效果良好。
1 臨床資料
1.1 一般資料 103例急性外踝傷筋均經我科門急診確診，其中男58例，女45例;年齡15～62歲，平均32歲。均為初次損傷的單側外踝急性閉合性傷筋。傷後就診時間最短20min，最長不超過6h。
1.2 診斷標準 103例病例均符合如下標準[1]：(1)有明確的踝部外傷史。(2)扭傷部位疼痛、腫脹、皮下瘀斑，伴跛行。(3)區域性壓痛，將足做內翻動作時，外踝前下方痛，踝關節抽屜徵陰性。 (4)x線攝片檢查無骨折徵;正位片上，內踝與距骨之間的間隙<6mm;局麻下內翻應力正位片踝關節外側間隙夾角<15°(脛骨關節面水平線與距骨上緣關節面水平線夾角)。扭傷型別均為內翻型。
1.3 臨床分類 依嚴重程度分為三個等級[2]：ⅰ° 扭傷(韌帶扭傷) - 較輕的外力造成，只有少數韌帶纖維受傷，受傷時只在區域性出現輕微的腫痛或瘀血，韌帶的功能及強度不受影響，踝關節保持相對穩定。ⅱ°扭傷(韌帶扭傷) - 關節受到較強的外力扭轉，整條韌帶中有較多的纖維受傷，有較明顯及持續較久的腫痛瘀血，受傷時韌帶被拉長，其後韌帶的功能及強度都會減弱，導致不同程度的關節不穩。ⅲ°扭傷(韌帶扭傷或韌帶完全斷裂) - 關節受到巨大的外力，造成至少一條韌帶斷裂。明顯的腫脹瘀血，有不正常的關節鬆脫或不穩的現象，關節的功能受到嚴重影響。即使體格檢查結果符合ⅰ°扭傷標準通常也要做x線檢查排除骨折，避免誤診。剔除符合ⅲ°扭傷標準的患者，其中ⅰ°扭傷53例，ⅱ°扭傷50例。
1.4 治療方法
1.4.1 早期處理 我們採用踝部“u”型行走石膏中立位略外翻固定，或者帶小腿踝夾具固定。抬高患肢。固定時間ⅰ°扭傷為1周，ⅱ°扭傷為2周。
1.4.2 中期後處理 拆除固定後，指導踝關節功能鍛鍊：第一階段逐步加強踝關節背伸、跖屈活動，腓骨長短肌、腓腸肌、脛前肌等張鍛鍊，為期2周，病人不負重;第二階段加入踝關節內翻、外翻活動，繼續加強腓骨長短肌、腓腸肌、脛前肌等張鍛鍊，可以室內平地行走，護踝保護，為期2周。
1.5 療效評價 根據kaikkonen踝關節損傷功能評分予評分總體計算改善率[3]。改善率=(治療後得分-治療前得分)÷(100-治療前得分)×100%優：治療後改善率≥90%;良：治療後改善率≥70%;可：治療後改善率≥30%;差：治療後改善率<30%。
1.6 統計學方法 應用秩和檢驗方法。根據損傷的臨床分類，分別作同組在不同治療階段的比較;最後2組之間的療效比較。
2 觀察及結果
ⅰ°、ⅱ°扭傷患者在功能鍛鍊後2周，4周，3個月，6個月分別對疼痛和行走做治療階段性評分比較，見表1。表1 兩組療效比較 注： 經統計，*p<0.05，差異有顯著性，說明經石膏固定1～2周後，疼痛得到明顯改善;**p<0.05，差異有顯著性，說明拆除石膏，指導功能鍛鍊2周後，不僅疼痛顯著改善，行走等也顯著改善;疼痛指數***p>0.05，差異無顯著性，而行走指數p<0.05，3個月後的隨訪，功能繼續得到改善，未發生踝關節不穩。****p>0.05，差異無顯著性，6個月後隨訪，兩組踝關節功能均得到恢復，未發生踝關節不穩。
所有患者在拆除固定後都隨訪6個月，期間按kaikkonen踝關節損傷功能評分分4個階段，分別對於不同臨床分類，設2組(ⅰ°扭傷組、ⅱ°扭傷組)，以疼痛和行走狀況做同組中不同階段的比較：早期固定後，2組病人疼痛都有明顯改善;第一階段功能鍛鍊後，2組病人的疼痛和行走都有顯著改善;第二階段功能鍛鍊到3個月時，2組病人行走功能有明顯改善，未出現踝關節不穩。6個月時隨訪與3個月時隨訪結果比較，疼痛及行走指數無明顯改變。最後按kaikkonen踝關節損傷功能評分各項總評分來評定療效：優67例，良23例，可8例，差5例，優良率87.38%。隨訪的6個月中，沒有患者再次發生同部位扭傷。
3 討論
3.1 踝關節解剖及損傷機制 從踝關節的結構來看，外踝窄而長，比內踝長1cm。踝關節主要靠距腓韌帶連結，關節囊前後鬆弛，外側副韌帶比較細、薄而無力。當踝關節快速運動時，如果足部來不及協調位置，易造成內翻、內旋、跖屈位著地，使外側副韌帶遭受超過生理限度的強大張力，故外側韌帶容易損傷。ozeki[4]通過12例新鮮冰凍標本的研究表明，當踝關節跖屈16.4°時，距腓前韌帶達到最長，張力最大，此時易發生距腓前韌帶斷裂，而距腓後韌帶和跟腓韌帶則分別在踝關節背伸18°、17.8°達到最長，承受張力最大[5]。距腓前韌帶損傷，此損傷佔踝關節閉合性軟組織損傷的90.8%。而且距腓前韌帶的損傷，一般都能引起關節囊和滑膜的損傷而出現關節損傷處的積血而腫脹。又有學者認為[6]，一般內踝與距骨間隙的寬度<6mm，下脛腓聯合損傷的可能性將大大減小。踝關節外側韌帶的跟腓韌帶和距腓前韌帶的夾角在正常人群中變化較大，從小於80°到大於130°，踝關節跖屈時不能有效防止踝關節內翻，inman發現這兩根韌帶間的夾角存在相當大地變異(從70°到大於140°)，他推斷可能在距腓前韌帶和跟腓韌帶之間弧度相對較大的人群中，容易存在踝關節內翻鬆弛。他還指出踝關節外側複合體包括距腓前韌帶，距腓後韌帶，跟腓韌帶，其中距腓前韌帶和距腓後韌帶為踝關節囊韌帶，與踝關節關節囊緊密相連，融為一體[7]。筆者認為，外踝的傷筋，當踝關節跖屈內翻時，由於距腓前韌帶比跟腓韌帶對踝關節活動的限制作用更大，首先承受暴力的是踝關節外側複合體中的距腓前韌帶，由於距腓前韌帶是關節囊韌帶，在距腓前韌帶損傷的.同時，也在一定程度上損傷到踝部外側關節囊，引起踝關節的不穩定，如果處置不及時或者處理不當，必將引起韌帶修復困難，從而影響到關節囊的修復，導致踝關節的不穩定，並容易造成踝關節的反覆損傷，使得損傷後出血、腫脹不能及時消散緩解，因而會加重加快踝關節的退變，引起區域性創傷性骨關節炎。
3.2 體會 急性外踝傷筋，幾乎每個人都知道rice，它的治療原則[休息(rest)、冰敷(ice)、加壓(compression)和抬高患肢(elevation)]。唯獨常會忽略兩個p(protection保護性的措施)(prevention預防再度受傷)的重要性。[如果再加上s(support 功能性支撐，如貼扎之應用)，就成為2prices!]急性外踝傷筋後未能及時固定或早期治療不恰當，使損傷的韌帶得不到休息、修復，無菌性炎症反應長期存在，最終發生增生粘連，再因踝部疼痛而引起長期的跛行也使小腿諸肌及腰臀部肌肉造成疲勞性損傷，進一步加重踝關節的病理狀態，常給病人留下踝關節失穩、創傷性骨關節炎等嚴重併發症，因此應當重視踝關節傷筋的診斷及治療，尤其要注意急性傷筋的早期固定。對於踝關節反覆扭傷患者，在追問病史時多可發現患者在首次踝關節受傷後，踝關節腫脹、瘀斑明顯。這可能是由於維持關節穩定的外側副韌帶的撕裂。該類患者在首次受傷後沒有得到及時的正規治療，尤其是沒能在損傷早期有效地實施固定制動，導致外側副韌帶沒有癒合，使踝關節穩定性下降，踝關節更容易扭傷。在以後的多次扭傷中，踝關節可以沒有明顯的腫脹或疼痛，但很容易引起繼發性的踝關節周圍肌肉萎縮、踝關節內撞擊、踝關節滑膜炎和踝關節軟骨損傷，並導致踝關節穩定性進一步下降，形成惡性迴圈，最終形成踝關節骨性關節炎。有學者[8]在動物實驗中發現，組織損傷後，經過48 h的培養，癒合期韌帶細胞較正常韌帶細胞增殖速率快，癒合韌帶成纖維細胞的表達物質同肌成纖維細胞標誌物相同，而肌成纖維細胞多出現在組織損傷後4～6 天，它的活性可保持到損傷後2～3周。然而自愈後的韌帶在組織學、生物化學、生物力學特性等方面均有所改變，表現為：膠原排列紊亂、膠原交叉結合減少、膠原纖維變細及減少、膠原成分改變，癒合後韌帶的抗拉力減低。由於正常韌帶細胞與癒合期韌帶細胞存在於不同的內環境，正常韌帶細胞僅維持韌帶基質成分的穩定，而癒合期韌帶細胞在損傷後修復重建過程中發揮著重要的作用，其生物學特性必然存在著差異。有必要採取措施對癒合期韌帶細胞的生物學行為進行調控。踝關節不穩定與韌帶、關節囊和軟骨的多種病變相關。schafer和hintermann研究了110例至少2次扭傷的踝關節，並且症狀持續至少6個月的慢性踝關節不穩定病例，發現距腓前韌帶完全破裂佔64%。筆者認為，常見的內翻型踝關節不穩定多由前距腓韌帶損傷導致外踝不穩定。所以距腓前韌帶的修復對於恢復踝關節的穩定起著非常重要的作用，而韌帶的功能又取決於它的修復以及它修復後的韌度和強度[9]。韌帶修復期，纖維母細胞產生的膠原纖維循著應力方向排列，缺乏應力刺激其排列就會缺乏規律，在關節囊部位，這種變化加上原有的膠原纖維的吸收會造成關節僵硬，對於韌帶，會造成韌帶中膠原纖維順應性和張力下降，制動8個星期後，韌帶止點部位的強度減少40%，剛度減少30%;再者缺乏運動和負重的刺激，關節軟骨中的軟骨細胞和纖維軟骨細胞的營養就會受到影響，產生的廢物也不能被排除，影響其正常的新陳代謝，同樣會使軟骨受到破壞，這種變化超過8個星期就不可逆。對於外側副韌帶損傷的治療方法，美國學者baumhauer[10]通過統計在1996—2001年medline上踝關節損傷的病例， 80%～85%可以採用非手術療法，僅15%～20%會發生踝關節的外側不穩，需手術治療。在非手術治療病例中，我們認為，僅僅依靠早期的休息是不夠的，在如今日益繁忙而高速運轉的社會中，沒有可靠的固定，將有可能對撕裂韌帶以及關節囊的修復帶來隱患。因此，急性外踝傷筋主要是外踝距腓前韌帶的損傷，同時可以影響到外踝關節囊的完整性，早期固定可以減少創傷出血，縮小組織炎性反應範圍，給關節囊、韌帶的修復提供一個穩定牢固的外環境，關節周圍損傷組織的修復，為關節穩定性提供了可靠的功能鍛鍊條件。固定後的指導功能鍛鍊，可以減少組織粘連，增加組織血液迴圈，防止小腿肌肉由於固定及病痛引起的疲勞性損傷和廢用性萎縮，恢復踝關節的功能，降低外踝再次損傷的可能性。中醫傷科治療主張“筋骨並重，動靜結合，醫患配合”，早期固定有利於止血消腫，中期逐步功能鍛鍊有利於舒筋活絡，活血散瘀，所以不能因為沒有骨折，便掉以輕心，認為“傷筋”不是“動骨”，忽視了早期的固定，將會喪失早期治療的機會，使原本單純的急性外踝損傷，因為韌帶、關節囊修復不好，繼而使損傷的踝關節出現不穩定，容易誘發反覆損傷，衍變發展成慢性踝關節損傷，加重踝關節不穩，退變加劇加速，最終導致創傷性關節炎的發生。雖然在隨訪半年裡，103例病例中沒有發生同部位的再次扭傷，行走功能得到恢復，無明顯疼痛，但是我們認為還可以並應該對他們做長期的跟蹤觀察，可以在青少年、中青年、老年病例中比較，切實做好“醫患配合，動靜結合”，既不能失去早期的固定治療機會，又不能由於固定時間太長而引起病人骨與軟組織的醫源性病變，如骨質疏鬆、肌肉萎縮、關節僵硬等。加快中青年人群的早日康復，儘早地恢復正常的工作生活。
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9 侯筱魁.關節鏡手術學.上海：上海科技出版社，2003，67;328;332.
10 baumhauer jf, o'brien t. surgical considerations in the treatment of ankle instability.j athl train,2002,37(4):458-462.