第1篇：支氣管哮喘中整合醫學的應用分析
整合醫學是將醫學各領域最先進的理論和臨床各專科最有效的實踐經驗分別加以有機整合，並根據不同的外界環境和心理狀況，以人體全身狀況為根本，進行修整，使之成為更加適合疾病治療的新的醫學體系。運用整合醫學理念構建小兒支氣管哮喘的診療方案為：以哮喘患兒為中心，建立整合診療中心及哮喘檔案，加強兒科醫師培訓和多學科合作與學術交流，重視中西醫結合的治療，發揮中醫藥在哮喘防治中的優勢，輔以藥膳食療的自然療法，加強對患兒及家屬的健康教育與管理，提高哮喘的整體診療水平。
1整合醫學在哮喘診斷中的應用
小兒支氣管哮喘主要表現為反覆發作的喘息、氣促、咳嗽、胸悶等症狀，常在夜間和（或）清晨發作或加劇，多數患兒可經治療緩解或自行緩解。其病因及機制複雜多樣，尚未完全清楚，與免疫因素、神經、精神、遺傳和內分泌因素關係密切。目前全球有3億多哮喘患者，我國兒童哮喘患病率較10年前平均上升了64.84%。嬰幼兒是哮喘的高發期，首發年齡在6歲以下者佔90.2%5，約80%的成人哮喘起病於兒童期。如診治不及時，隨著病情的發展，可累及患兒全身多系統、多器官，僅靠臨床很難徹底瞭解疾病發病的機制及病情。
目前國內兒科醫師緊缺，加之醫師的認識水平參差不齊，多因濫用抗菌藥物、不合理使用中藥、未按原則進行長期、持續、規範和個體化的治療，使喘息症狀反覆發作，隨著病程延長進而導致氣道的不可逆性狹窄和氣道重塑，嚴重影響小兒身心健康並造成醫療資源浪費，增加社會和家庭的經濟負擔。因此，建立小兒哮喘整合診療中心，加強對各級兒科醫師的教育，普及普通兒科醫師的哮喘知識，更新和提高專科醫師的哮喘防治水平，對於提高兒科醫師的認識水平，推廣及促進哮喘規範化診療體系有重要意義。
哮喘病程長，病情易反覆發作，發病率較高，需要建立一個以小兒為中心的哮喘檔案，因人制宜，根據每個患兒所處的不同年齡階段、性別差異、體質特點、臨床分期制定個體化哮喘治療方案。對患兒進行登記、評估、監測以及隨訪等。隨訪的內容包括患兒哮喘日記、吸藥技術、監測肺功能、哮喘控制情況、維持用藥情況、指導治療、定期隨訪3。這需要患兒家屬的配合以及多學科、多部門、各級醫療機構的合作。
綜上所述，對於小兒哮喘的診治，必須整合基礎與現代臨床研究及技術發展，整合多學科資源，整合多級多層次醫療衛生資源，加強對各級兒科醫師的教育，積極爭取患兒家屬的配合與支援，形成完整的防治體系，才能有效提高其診療和預防水平。
2整合醫學在哮喘治療中的應用
臨床兒科醫師需要從整體上認識和把握疾病的發生發展，運用整合醫學的新理念指導哮喘的診療，重視中西醫結合治療，取長補短，優勢互補，提高臨床療效。
2.1西醫治療支氣管哮喘是氣道慢性炎症性疾病，氣道高反應性是其主要的病理生理特徵。目前哮喘防治的重點是消除氣道炎症、降低氣道高反應性。糖皮質激素是當前最有效的抗變態反應炎症的藥物，是治療慢性和急性支氣管哮喘藥物的首選。其能改變肺內p2受體介導的訊號轉導，而P2受體激動劑能增強糖皮質激素影響下的基因轉入，全球哮喘防治聯盟（GINA)建議兩者聯用，具有協同作用。白三烯調節劑具有輕度的擴張支氣管、減輕支氣管痙攣、改善氣道炎症的作用，適用於輕、中度哮喘的治療，聯合激素可減少中、重度哮喘患兒的激素用量，減輕不良反應，有效地控制症狀。茶鹼有舒張支氣管平滑肌、抗氣道變應性炎症等作用，與糖皮質激素和抗膽鹼藥物聯合應用具有協同作用3。抗膽鹼能藥物有較強的氣道平滑肌鬆弛作用，與p2受體激動劑聯合應用具有協同、互補作用，適用於夜間哮喘及痰多的患兒。吳綱烈等9研究發現，在哮喘急性期，其細胞免疫功能明顯低於正常水平，體液免疫功能則處於紊亂狀態，因此，調節或提高患兒的免疫功能對哮喘的防治非常重要。西醫治療小兒支氣管哮喘主要從抗炎、擴張支氣管平滑肌、免疫調節等方面入手，關鍵是藥物聯合和給藥途徑的合理選擇，在哮喘緩解期，免疫和抗白三烯藥物能提高患兒免疫力、改善哮喘炎症反應、有效預防哮喘的復發。
2.2中醫藥治療支氣管哮喘屬中醫學‘‘哮喘”範疇，與肺、脾、腎三髒關係密切，由於三髒功能失調而內生伏痰，遇外邪感觸而發病。中醫注重整體觀念和辨證論治，提倡“發時治標，平時治本”的哮喘防治原則，並實行“分期論治”。發作期應當攻邪治標，治肺為主，分辨寒熱虛實隨證施治，緩解期當以扶正固本，補肺固表，扶脾益腎，調整臟腑功能，若虛實夾雜，宜扶正祛邪，標本兼顧，重在平時的預防。鄺玉子以益氣養陰、宣肺補腎治療小兒緩解期哮喘，藥用黃芪、麥冬、熟地黃、細辛、山藥、萊菔子、玉竹、百合、甘草等，總有效率為96.43%。王明明等治療小兒肺氣虛證型哮喘，應用玉屏風散加減益氣固表，臨床發現患兒哮喘發作間歇時間延長，次數減少，程度逐漸減輕，療效滿意。唐卓婷採用補肺健脾方加糖皮質激素吸入劑與單用激素吸入進行對照治療小兒哮喘緩解期，結果顯示總有效率分別為97.55%、92.50%，差異有統計學意義，治療後兩組平均每月發病次數比較有統計學意義。彭良採用溫陽利氣法鍼灸治療42例哮喘發作期患者，取百會、大椎、風府、風門、風池、肺俞、定喘、膻中、支溝穴，總有效率95.2%。蓋永鴻等採用冬病夏治藥物貼敷與鐳射刺激經絡穴位、耳穴聯合施治80例哮喘患兒，結果顯示：總有效率96.25%。哮喘的病因病機複雜，單一療法效果欠佳，中醫外治療法操作方便，依從性較口服藥物好，同時可避免藥物的毒副作用，不良反應極小，樂於被患兒及家長接受。臨床上應採用多種療法綜合治療，發揮中醫藥的優勢，使哮喘症狀得到有效控制，達到長期緩解的目的。
2.3藥膳食療朱丹溪提出“未發以扶正氣為主，既發以攻邪氣為急”的哮喘治療原則。而以藥膳食療的自然療法兼有扶正祛邪雙重效應。藥膳食療取藥物之性，食物之味，藉助食品的形式，食借藥威，藥助食勢，相得益彰，再根據哮喘患兒的具體情況辨證施膳。在發作期分寒哮、熱哮、實喘、虛喘，分別施以治表、治痰、治標為法；在緩解期可分為肺虛、脾虛、腎虛，以補肺、健脾、補腎、治本為主，標本結合。如治療寒哮可選乾薑茯苓粥：取乾薑5g，茯苓20g，甘草10g，粳米120g，有溫中散寒止哮的功效。治療熱哮可選食川貝梨:取去核梨100g，切片加入川貝末20g，拌勻蒸熟，早晚各半服。可清熱化痰，止咳定喘。治療肺虛型哮喘可食用花生粥:取花生50g，山藥30g，百合15g，粳米100g，冰糖5g。治療脾虛型哮喘可選食參苓粥：取黨蔘30g，茯苓30g，生薑5g，粳米120g。談吉等應用“蛤蚧粥”藥膳療法治療35例肺腎兩虛型支氣管哮喘患者，總有效率達到94.29%。經常辨證選用這些藥膳食療方法，有散寒、清熱、祛痰、補肺健脾益腎等功效，最終達到扶正固本之目的，減少哮喘的發作。
2.4健康教育與管理（1)心理支援：掌握必要的兒童心理干預方法，結合患兒的實際情況，疏導其情緒及精神壓力，降低哮喘兒童的焦慮、抑鬱、自卑、過分依賴等狀態。(2)家庭管理：由於哮喘患兒的年齡特點，需加強患兒的家庭教育和管理，與患兒家屬積極溝通及聯絡，制定長期健康教育計劃。（3)合理選擇飲食:兒童特別是嬰幼兒，其胃腸道功能尚未發育成熟，屏障功能尚不完善，對食物易產生不耐受，因此，嬰兒應減少或避免過早新增牛奶、牛羊肉、海鮮、雞蛋白等異種蛋白含量高的輔食，年長兒忌食辛辣酸甜、生冷油膩及海鮮等易引起過敏性的食物[18]。（4)合理的體育鍛煉：運動有助於增強患兒體質，改善肺功能，但活動過度又可能誘發運動性哮喘，可適當參加慢跑、游泳等戶外活動。（5)適宜的生活環境：居室宜空氣流通，陽光充足，在換季或氣候突變時，需注意保暖和防護，避免呼吸道感染，同時應避免各種誘發因素如塵蟎、昆蟲、黴菌、冷空氣、花粉、被動吸菸、動物皮屑等，以防誘發哮喘。
3小結
《醫學科技發展“十二五”規劃》中指出有效的系統整合是醫學科技發展的內在需求。要重視學科領域、研究力量、研究資源、醫療服務的整合，優化建立不同層級醫療機構間協同醫療、整合服務的新模式，實現醫療服務資源系統高效利用。
哮喘反覆發作和慢性持續的特點，嚴重影響患兒的身心健康、生長髮育、學習和生活。兒科醫師在接診時，不僅應將自然環境與外界社會環境等因素的變化與哮喘患兒的自身情況進行綜合分析，同時還應從患兒生活方式、遺傳背景、治療和預防方案等方面進行全面考慮，給患兒以最優化的治療，包括哮喘的預防和心理支援等全程性的指導。其次應採取中西醫並重，防治並重的綜合治療方法，整體治療，將整合醫學的思路與方法應用於哮喘的診療中，早期診斷、早期干預，減少或避免觸發因素，加強家庭管理，調節寒溫，合理飲食，適當的運動，均有助於改善患兒生活質量，降低複發率，提高哮喘控制水平。
第2篇：支氣管哮喘中臨床醫學的預防措施
中醫時間醫學是時間生物學與中醫學相結合的產物。古代醫家通過對人體生命活動的長期觀察，在古代哲學陰陽五行學說和“人與天地相參”的觀點啟發下，認識到人體內在生命活動與自然環境、社會環境之間存在著相互依賴、相互制約的複雜關係，人體五臟系統通過對自身功能活動的調節，從而適應不斷變化的外在環境。時間醫學主張醫者從時間的角度關注疾病的防治和康復的全過程，而不僅僅侷限在疾病的治療這一個環節上。支氣管哮喘的發病具有一定的時間性，在臨床的預防和治療過程中可根據其發病特點，擇時防治，可望取得較好效果。
1中醫時間醫學源流
中醫時間醫學的記載最早可追溯至西漢馬王堆醫學帛書。其散在論述了因時攝生、擇時施法等關於時間醫學的研究。如《養生方》要求食韭在春天，因“春三月食之痾疾不昌，筋骨益強。《五十二病方》強調“以旦未食敷藥”，即在清晨未進食時敷藥治療腿部外傷，其論述的擇時用藥原則還包括飯前用藥“恆先食食之”，這些觀點初步探討了中醫時間醫學思想。
《黃帝內經》在總結歷史醫療經驗、提出系統的中醫學理論的基礎上，同時對時間醫學的理論也作了甚為詳盡的闡述。以“人與天地相參也，與日月相應也”的觀點，總結出“因時制宜”理論，所謂“順天之時，病可與期”。注重人體與自然物候因素處於一個動態的生態整體中。在生理上，認為營養物質隨時間而執行，如《靈樞·營氣》雲：“故氣從太陰出注手陽明，上行注足陽明……此營氣之所行也，逆順之常也。”說明不同時間經脈氣血盛衰不同，臟腑組織隨時間而衰旺。在病理學上，認為病性因時而異、病位因時而變、預後因時而別。《素問·宣明五氣》雲：“陽病發於冬，陰病發於夏”，指明瞭病情隨時間的改變而不同。在診斷學上，有脈以應時理論，
《素問·脈要精微論》曰：“診法常以平旦”，強調了特定時間段診脈的必要性。同時，在治療方面主張和於自然，辨時論治，即《素問·五常政大論》曰：“必先歲氣，無伐天和。”這些系統論述，使中醫時間醫學理論趨於完備。
後世醫家在上述理論的基礎上，對時間醫學進一步發揮和完善。如《金匱要略》在時間治療學方面，有許多按時服藥及四時加減用藥等記載。按時服藥者，如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治》治懸飲之用十車湯，註明“平旦溫服之”。蓋“平旦人氣升”，此時服藥借人體應時之陽氣以增強十車湯逐水祛飲之力。是仲景繼承《內經》學術思想，在樸素“時空觀”指導下對臨床真實現象和自己施治體會的寶貴記錄。及至金元時期，醫者將時間醫學具體實踐進一步豐富與擴充套件，如張子和在《儒門事親·立諸時氣解利禁忌惑》提到：“凡解利、傷寒、時氣疫疾，當先推天地寒暑之理，以人蔘之”等因時施治的原則。何若愚《流注指微針賦》創立了子午流注針法，它強調時間因素對針灸效應的影響，認為人體經脈的氣血流注隨著時間的不同而有著盛衰開闔的變化，把握時間，按時取穴，從而協調人體與自然之節律，維持氣血陰陽之平衡，從而進一步豐富了中醫時間醫學。
2支氣管哮喘發病與時間的相關性
2.1日規律臨床觀察發現，支氣管哮喘具有在夜間或凌晨發作或加重的規律，即如《靈樞·順氣一日分為四時》所云：“夫百病者，多以旦慧、晝安、夕加、夜甚”。考《內經》“人與天地相參也，與日月相應也”的天人相應理論，自然界晝夜陰陽節律性變化勢必導致人體臟腑氣血發生相應的改變。而五臟中又以肺與自然界關係至為密切，它通過司呼吸、主皮毛直按與自然界相通。《素問·陰陽應象大論》指出：“天氣通於肺。”就生理而言，營衛之氣沿十二經脈依序晝夜執行全身，周而復始，與天地日月之晝夜陰陽同步消長，從而保障人體晝興夜寐，陰陽調順，五臟安和。在病理情況下，由於罹患肺疾，易致六淫之邪反覆侵襲，肺氣損傷，日久必及脾腎，甚則五臟俱虛，營衛氣血化源不足，運化敷布失司，進而可致痰濁、水飲、血痕等內邪滋生，臟腑氣機升降失常。夜間正值自然界陽氣衰微、陰寒偏盛之時，此時機體陽氣愈加虧虛，且人體陽氣潛藏於裡，外不能抗禦寒邪，內不能溫化水飲，內外合邪，導致病情加重。現代生理學研究表明，夜間人體內兒茶酣胺、心鈉素、促甲狀腺激素釋放激素TRH)等激素水平處於分泌低值期，導致其擴張支氣管平滑肌的作用減弱，更易引起哮喘發作。同時，夜間迷走神經張力增高，P受體興奮性降低，氣道阻力增加，呼吸道黏液分泌增加，機體對過敏介質釋放的抑制作用降低，氣道反應性增高，均能夠使本病發作或加重。
2.2四時規律支氣管哮喘的發病同時亦具有冬春季節加重的'趨勢。《景嶽全書?喘促》曰“喘有夙根，遇寒即發。”氣溫的變化作為一種環境激發因子，可以影響神經、內分泌及免疫功能，引起支氣管黏膜血管通透性增高，支氣管管腔狹窄，易發生氣管痙攣而激發哮喘。如《症因脈治》所述：“哮病之因，痰飲留伏，或外有時令之風寒束其肌表，則哮喘之證作矣。”實驗研究發現，血清補體C3、C4的水平在冬季含量降低，可能與呼吸系統疾病易感性增高存在一定的關係。
3支氣管哮喘的擇時防治方法
支氣管哮喘的擇時施治其機理在於順應人體陰陽消長規律，順應人體臟腑主時規律以及人體營衛之氣執行。並利用人體與自然界的時間節律同步性予治療，從而提高臨床療效。
3.1穴位貼敷穴位貼敷是指在三伏天對穴位進行藥物貼敷來預防和治療支氣管哮喘的一種方法。特取每年三伏初、中、末伏第一天在人體的特定穴位上進行治療。本方法是一種融經絡、穴位、藥物、時間為一體的治療方法，具有多因素疊加的治療作用。自然界夏季陽氣最旺，人體陽氣盛極，陰氣始生，陽氣發洩，氣血趨向於表，腠理開洩，經絡通暢，利於肺經驅除痰濁、寒飲等邪氣。常用的藥物主要包括通經走竄、開竅活絡之品，如白芥子、麝香、丁香、花椒等；氣味俱厚之品，如南星、半夏、草烏、生薑等。穴位基本處方為：天突、中府、大椎、肺俞、膏肓。腎虛不納者加腎俞；咳痰較多者加豐隆；氣喘明顯者加定喘等腧穴5]。穴位貼敷治療哮病效果肯定，是中醫時間醫學臨床運用的經典闡釋。現代實驗研究證實，冬病夏治能夠改善機體血液迴圈，興奮P受體活性，促進和調整機體免疫機能，調動人體內在的抗病能力，利於支氣管哮喘的恢復。
3.2因時針灸子午流注針法是一種以時間為主要條件的獨特取穴針刺治療方法。是古人在人與天地相參、與四時相應的“天人合一”思想指導下，根據臟腑經脈的氣血流注、盛衰開闔的規律，以四肢肘、膝關節以下的五輸穴為基礎，結合陰陽消長、五行相剋、天千地支理論創制的一種逐日按時取穴的針刺方法。其獨特思想和豐富內涵，深刻地展示了中國古代科學的系統觀念和強調事物相互聯絡的思維特點。此針法強調了因時施治的重要性，屬於中醫時間治療學的典範。研究表明，針刺時機與針刺效應具有相關性，擇時開穴治療支氣管哮喘，能夠有效控制哮喘的症狀，下調患者血清IL-4的水平，與常規針法組比較效果顯著，更好地控制哮喘症狀，改善肺通氣功能。
3.3因時給藥“因時用藥”是中醫時間醫學的具體應用，它是利用機體日節律週期變化而選擇最怡當的用藥時間，進而增加療效的方法。考慮到哮病“夕加、夜甚”的發作特點，調整給藥時間，如硫酸特布他林片，可在睡前服用，夜間呼吸道阻力增加時，能夠達到較高的有效血藥濃度，獲得較好的療效。時間藥理學研究認為，機體組織活動的節律性會導致藥物藥效、藥代動力學發生改變，根據人體生理活動的晝夜節律以及各個藥物的藥性特點，進行綜合考慮，選擇給藥時間，更有效的發揮藥效，使藥物的藥性特點與人生理活動的晝夜節律相同步，達到事半功倍的效果。
中醫學的時間空間相關性論述，以“天人相應”思想為指導，經過千百年的實踐應用觀察，形成了一套獨特的理論體系。特別是通過結合現代醫學研究以來，使古老的中醫時間空間醫學證治，獲得前所未有的發展提高。通過藉助多種相關學科的客觀指標驗證和臨床實驗研究，賦予原有的相關理論新的科學內涵。