一、資料與方法。
1、一般資料。
本研究從20xx年xx月——20xx年xx月在xx大學xx醫院口腔科牙周專業進行，由兩名有經驗的牙周醫師負責檢查，共記錄xx名患者，存牙數為xx顆，PD>4mm的位點數為。為新輪轉的護士（n＝20）開設培訓課，教導如何筆錄牙周大表和使用該軟體記錄牙周大表。實戰練習兩次無誤後，認為是培訓合格。參與的護士平均年齡為xx歲，參加臨床工作的時間為0～3年。
2、方法。
（1）研究工具。
①新型牙周電子記錄軟體的設計與製作由牙周病學醫師和專業程式設計師合作，以JavaDevel—opmentKit（oracle公司，美國）、MySOL（AB公司，瑞典）和Tomcat（Apache軟體基金會）為核心工具，開發Java語言為基礎的網頁版軟體。其資料庫儲存至伺服器中，在科室內部網內，可供多個操作終端同時使用。
②牙周病患者的電子病歷記錄內容介紹。
a、基本資訊：姓名、性別、出生日期、電話、備註項（如X線片編號）、建檔醫師、建檔日期。
b、牙周專科記錄：檢查日期、缺失牙位、探診深度、探診出血、出血指數、牙齦退縮、牙動度、菌斑指數、根分叉病變、溢膿。
c、口腔輔助記錄引數：牙體牙髓疾患，修復體，咬合情況等。
d、診斷與治療計劃。
e、牙周風險評估模型建立：
計算出血指數，骨吸收與年齡比，缺失牙數，中深牙周袋數，吸菸史，全身病史。侵襲性牙周炎患者採用改良風險評估模型。電子記錄軟體介面儘可能與紙質表格相同。規定所有牙周醫師檢查時有統一的順序，護士聽完醫師報數，敲擊鍵盤輸入數值，系統會自動跳躍至下一個引數，護士等候醫師繼續檢查報數，這樣檢查、報數、輸入以最快的速度連結。可隨時刪改某一引數。檢查完畢，可儲存並於螢幕預覽電子表格，與紙質表格相似，PD大等於4mm的數值均以大號粗體字表示。患者複診時，可通過檢索調出原表格，也可新增表格，並且相互比較數值。
（2）研究方法護理人員培訓和使用軟體，將培訓合格的護士隨機分為兩組（n＝10），A組使用筆錄法，B組使用軟體記錄法，每名護士記錄xx名不同的患者，實驗員於一旁計時（需扣除患者起來漱口的耗時），同時記錄護士因誤記要修改時叫停醫生的時間。每位護士記錄的各項指標取均值。納入的患者均為牙列相對完整的中度慢性牙周炎患者［現存牙數為xx顆，PD>4mm的位點為30%～60%］，記錄專案包括PD、BI、Rec、FI、M。筆錄的護士手算危險位點的百分比（PD>4mm的位點百分比，BI>3的位點百分比），軟體記錄的護士則由軟體計算危險位點百分比。實驗員一旁計時。
3、統計學方法。
計量資料用均值±標準差表示。使用SPSS 13。0軟體進行獨立樣本的ｔ檢驗，分析用不同的記錄方法的兩組護士記表耗時、中途叫停次數的差異，P<0.5為差異有統計學意義。
二、結果。
兩種記錄方法比較：筆錄與軟體記錄兩組護士在記錄的各階段耗時，以及記表中途因誤記、修改需叫停醫師的次數。可見用軟體記錄組登記患者資訊比筆錄組更為耗時（xxsVSxxs，同使用軟體記表的護士更多地在中途叫停醫生xx次VSxx次。但是記錄表格的總耗時上，以軟體記錄組佔優xxsVSxxs。另外筆錄組的護士筆算患者危險位點的耗時為xxs，而軟體記錄組不到0.5s則完成了計算。筆錄組護士叫停醫生的主要原因包括：忘記將>3mm的PD值寫成大號字型，牙位記錄位置錯誤需修改，序列要求核對等。10名筆錄護士均認為筆錄法不容易掌握，多次修改後表格欠缺美觀。軟體記錄組護士叫停醫生的主要原因包括：誤輸數字叫停醫生核對，未找準記錄位置叫停等。10名軟體記錄組護士中，3名認為極易上手，另7名認為隨著對軟體操作的熟悉，記錄效率明顯變高。
三、討論。
牙周臨床資料記錄著患者病情，可供縱向比較，也是其他患者臨床決策的重要參考。傳統的`紙質記錄法存在眾多不便之處，大樣本量資料的儲存、傳遞和統計分析十分煩瑣。由於病歷回顧的工作量大，醫師難以及時將收集到的紙質資料進行統計分析，另外，紙質文件面臨著儲存的問題，患者常希望親自保管病歷資料，若患者丟失資料，或在複診時忘記帶來，直接會影響複診的質量。電子資訊化管理模式為臨床資料的儲存、檢索以及統計分析提供了極大的便利。國外已經出現了電子化牙周檢查軟體系統，如Florida探針系統，該系統在完成記錄後，可根據Lang&Tonetti牙周風險評估系統，計算患者的牙周炎風險等級。Florida探針為壓力敏感電子牙周探針，但由於其硬體裝置複雜龐大，價格昂貴（市場價格xx萬元左右），難以在臨床上大範圍使用。而且該系統附帶的風險評估系統適用於歐美國家人群，是否適用於中國人群，仍有待進一步研究。國內一些牙周專科診室已經開始使用電子化的牙周病歷管理系統，釋棟等［7］報道，在xx大學口腔醫院牙周科使用的牙周管理軟體，可將資料轉化成圖，直觀顯示牙周炎的病情。通過調查，認為該系統可以提高工作效率，能滿足醫護人員的日常臨床需要。但因為該系統並未作為商品售出，而且要求特殊的網路系統，也未完善牙周炎風險評估計算，所以尚不能推廣使用。
本課題組所研發的牙周電子記錄軟體，要求的硬體裝置簡單，成本低廉，在區域網上可以實現多個操作終端同時採集臨床資料，在遠端資料庫中自動彙總和儲存，系統中整合了適合中國人群的牙周風險評估模型，免除了醫生或護士手工統計的麻煩。牙周檢查記錄的過程中，護理的高效配合可減少患者的診治時間。本研究中發現，紙質錄入牙周表格時，雖然護士易上手，叫停醫生的次數較少，但是每次叫停所修改耗費的時間都較長。護士在高度集中精神聽寫時，常常會忘記大小字型的切換，修改後的表格因過多修改字跡，需要重新抄寫。電子軟體帶有自動跳格的功能，護士的記錄過程變得輕鬆簡單。
研究發現，軟體記錄組的護士在記錄個別不連續的數置（例如僅個別牙存在鬆動），或應醫師要求更改個別數值時，因要核對位置而叫停醫生，但是叫停後極易重新上手，最後可呈現美觀的打印表格。本研究的記錄軟體，只需簡單培訓和幾次上機操作，護士即可熟練地掌握該軟體的基本操作，說明軟體介面較好，操作簡便。然而，電腦錄入患者資訊耗時較長，因本軟體尚未與掛號系統作資料共享傳輸，所以，該軟體還有待於進一步完善成熟。