2008 ACC有關慢性心力衰竭專題的重點是,合理應用目前已經證實有效的藥物和治療措施,提高治療質量,使各個階段的心力衰竭患者均能最大程度獲益。然而,目前治療急性心力衰竭的新型藥物及手段仍然乏善可陳。以下分別介紹ACC會議上,慢性心力衰竭領域中的SEISMIC研究,以及急性心力衰竭領域中的HORIZON-HF、PROTECT與MOMENTUM研究。
SEISMIC研究結論——骨骼肌成肌細胞移植未改善心功能
SEISMIC研究證實,自體骨骼肌成肌細胞植入治療心力衰竭,技術上可行,且不增加心律失常風險,治療後心功能未見惡化,似有改善傾向,但與對照組相比,數項心功能評估指標均無顯著差異。
該研究對心肌梗死後心力衰竭患者隨機給予自體骨骼肌成肌細胞植入治療,或常規藥物治療,比較兩者的安全性與有效性。隨訪6個月結果顯示,幹細胞治療組與藥物治療組分別有15例和14例患者發生了持續性心律失常,然而,兩組患者的左心室射血分數(LVEF)、室壁厚度,以及6分鐘步行時間均無顯著差異。
連結1 SEISMIC研究點評
美國加利福尼亞大學Dib教授:雖然該研究未證實自體骨骼肌成肌細胞植入治療可改善LVEF,然而,該種治療對心力衰竭患者是可行的,並且可能緩解患者症狀。
MARVEL研究:在雙盲、多中心、隨機對照MARVEL研究中,研究者採用同種自體骨骼肌成肌細胞,對330例紐約心功能Ⅱ~Ⅲ級的充血性心力衰竭患者進行治療研究。該研究由美國哥倫比亞大學醫學中心的Sherman教授牽頭,正在美國與歐洲進行,是迄今為止同類研究中最大規模的1項研究。
HORIZON-HF研究結論——大劑量Istaroxime可改善左室舒張功能
HORIZON-HF研究提示,對於急性失代償性心力衰竭患者(ADHF),大劑量istaroxime可改善血流動力學和左室舒張功能,而較小劑量只能輕度改善血流動力學指標。
該研究納入120例ADHF患者,隨機給予其istaroxime 0.5、1.0、1.5 μg/(kg·min) 靜脈滴注6小時,或給予安慰劑,比較不同治療方法的療效差異。
結果顯示,與對照組相比,接受istaroxime治療的患者,其肺毛細血管楔壓顯著降低,心率顯著減慢。此外,應用1.5 μg/(kg·min)該藥患者的收縮壓顯著下降、左心室舒張期末容積顯著減少、心臟指數顯著提高。
連結2 Istaroxime作用機制
Istaroxime:是1種Na+-K+-ATP酶抑制劑,其藥理作用有異於洋地黃,可能具有同時改善左室收縮及舒張功能的作用。
Istaroxime與洋地黃相比,可更好地增強心肌收縮力,並可減少心律失常發生。該藥的半衰期較短,其代謝產物無活性。
Istaroxime可增加肌漿網鈣ATP酶2a(SERCA2a)活性,作用於衰竭心臟的異常鈣迴圈,起到正性肌力及正性鬆弛的雙重作用(圖1)。
目前,istaroxime治療ADHF的Ⅱ期臨床研究正在進行中。
PROTECT研究結論——Rolofylline有助於延緩腎功能惡化
PROTECT 探索性研究發現,給予ADHF患者rolofylline 30mg/d治療,可能有助於延緩腎功能惡化,並有降低死亡或心力衰竭住院率的傾向,且不良反應事件發生無顯著性增加。
該研究納入301例急性心力衰竭患者,隨機給予rolofylline 30 mg/d、20 mg/d、10 mg/d,或安慰劑治療。隨訪60天結果發現,rolofylline 30 mg/d組患者中,血清肌酐水平增加>0.3 mg/dl的發生率顯著低於安慰劑組。此外,rolofylline 30 mg/d組患者的死亡或心力衰竭再住院率與安慰劑組無顯著差異(19%對33%)。
連結3 PROTECT研究點評
美國加利福尼亞大學Massie教授:在治療心力衰竭過程中,需注重腎功能的保護。當前的1些心力衰竭治療方法,如利尿劑的'應用可能會使腎功能惡化。而PROTECT Pilot研究初步證實了rolofylline可延緩腎功能惡化,為心力衰竭治療過程中腎功能的保護帶來新的希望。
應用rolofylline 30 mg/d治療,顯然比小劑量給藥更為有效,並且rolofylline 30 mg/d延緩腎功能惡化的作用也最強。因此,未來可應用該劑量繼續進行研究,以進1步明確該藥的益處。
Rolofylline:是1種新型選擇性腺苷A1受體拮抗劑,通過抑制腎小管近端鈉的重吸收,增加利尿作用。此外,該藥還可作用於入球小動脈,阻斷腺苷誘導的血管收縮作用,增加腎臟血流量和腎小球濾過率。
MOMENTUM研究結論——主動脈血流增加裝置可改善心室做功
MOMENTUM研究顯示,應用持續主動脈血流增加裝置治療4天,可改善左心室做功,但未能顯著降低主要臨床終點事件。
該研究納入168例慢性心力衰竭急性失代償、藥物治療未能控制症狀的患者,並將其隨機分成2組。對照組繼續進行優化藥物治療,治療組採用持續主動脈血流增加裝置(在主動脈自身血流基礎上,疊加低流量持續血流)治療94小時。
隨訪65天后結果顯示,與對照組相比,治療組患者的心臟指數顯著提高。肺毛細血管楔壓、死亡或心力衰竭住院累計發生率、腦卒中、下肢缺血、腎功能衰竭或肺栓塞發生率無顯著差異。然而,治療組的大出血發生率顯著高於對照組。
連結4 MOMENTUM研究點評
美國加利福尼亞大學聖迭戈醫學中心Greenberg教授:雖然MOMENTUM研究並未達到研究1級終點,但是該研究證實,持續主動脈血流增加裝置聯合常規藥物治療的療效優於單1藥物治療。
1直以來,失代償心衰的相關治療進展蹣跚前行,成效不盡如人意,該研究結論有可能為醫生提供1種針對該病的新型治療手段。然而,該研究並不能對持續主動脈血流增加裝置療效做出定論,目前認為該治療手段對於1小部分患者,可能產生臨床淨獲益。至於該治療的相關出血風險,可通過醫生對股動脈解剖特點的進1步熟知,或改進裝置設計,如將該裝置改進為完全置入式等方法來減少出血風險(圖2)。
圖1 SERCA2a-受磷蛋白系統
如圖所示為正常心臟與衰竭心臟中,SERCA2a-受磷蛋白系統對心肌興奮-收縮耦聯的調節作用。Istaroxime通過上調SERCA2a依賴性Ca2+攝取活性,來恢復心肌舒張與收縮功能。
圖2 持續主動脈血流增加裝置
該裝置用以持續增加主動脈,尤其是降主動脈的血流,有助於改善心衰者的異常迴圈情況。
來源：中國醫學論壇報
