一、做好職工醫保醫療費用報銷工作。截止6月底，完成職工醫保中心報賬醫療費用稽核3484人次，稽核醫療藥費計861.88萬元，剔除費用171.73萬元；完成職工醫療定點醫療機構、定點藥店聯網醫療費用稽核1929770人次,稽核醫療費用計30381萬元，剔除費用33.1萬元；核查外傷病人70人次，稽核醫療費用達77.20萬元；答覆信訪130件，提案議案8件；發放離休幹部XX年度醫療費節餘獎勵款282人次，獎勵金額計127.18萬元。
二、認真及時做好我區社會醫療救助工作和XX年特殊醫療救助稽核工作。截止6月底，發放低保家庭醫療救助券233.62萬元，共實施社會醫療救助321人次，累計救助金額已達149.41萬元；稽核特殊醫療救助費用631人次，救助費用381.82萬元。
三、加強對定點單位的稽核稽查工作。半年來，我們通過各種方式共檢查31家定點單位，約談參保病人34人次，抽查住院大病歷295份，調查外傷病人55位，批評並責令限期整改5家定點單位，取消一家單位定點資格，暫停一家單位醫保定點資格6個月，共追回醫保違規基金10.1萬元。
四、進一步擴大定點單位範圍。我們對申報的64家零售藥店、7家醫療機構逐一進行了實地考察，最後根據統籌規劃、合理佈局的原則確定了9家零售藥店和4家醫療機構為職工醫保定點單位。
總結上半年的工作情況，我們發現今年職工醫保工作呈現了以下特點：
一、視窗醫療費用報銷人數急劇增加，醫療費用日趨複雜。以前每年的5、6月份是視窗醫療費用報銷人數比較少的時間段，但近兩年來視窗報銷的人越來越多，分析其原因：1、職工醫保卡的發放速度慢，導致很多人可以享受醫保待遇了，但因沒有醫保卡只能由參保人員自己墊付來視窗報銷；2、參保人員在異地發生的醫療費用增多。異地安置人員的醫療費用在總醫療費用中佔的比重越來越大，因為無法聯網結算，只能到視窗報銷，加上居住地與我區醫保政策不同，使醫療費用稽核繁瑣而複雜，從而加大了稽核難度；3、近年因外傷引起的醫療費用逐年增多，且情況非常複雜。為嚴把醫保基金的支出關，我們加強對定點醫療機構外傷醫療費用的核查，同時嚴格審查到視窗報銷的外傷醫療費用，多渠道取證，從源頭上杜絕醫保基金的流失。
二、定點單位聯網結算費用增長快，管理難度加大。隨著參保人員、定點單位的.逐年增加，在定點單位發生的醫療費用也成倍增長，醫療費用的稽核壓力日益加大。醫療費用稽核中主要存在以下方面的問題：1、超量配藥、用藥不合理的情況存在。2、定點零售藥店在無處方的情況下配售處方藥；3、未嚴格執行《浙江省基本醫療保險醫療服務專案目錄》的相關規定。
針對當前工作中存在的問題，我們將進一步加強對定點醫療機構、零售藥店的稽核稽查，通過建立考核指標體系和准入退出制度來監督定點單位的醫療服務行為，降低不合理費用的支出；同時探討新的醫療費用稽核和結算方式，比如醫療費用抽樣稽核和單病種結算辦法，從而提高工作效率，合理控制醫保基金支出，完善醫療保險管理機制，力爭使醫保管理和服務水平再上一個新臺階，樹立社保經辦機構的新形象。
XX年9月，職工醫療保險科共稽核醫療費用 414058人次，總醫療費用達7541.31萬元，其中視窗醫療費用報銷615人次，稽核醫療費用235.72萬元，剔除不符合醫保基金支出的費用56.17萬元；稽核定點單位聯網醫療費用413443人次，稽核醫療費用7305.59萬元，剔除定點單位不合理醫療費用29.04萬元；撥付定點單位聯網醫療費用達3319萬元；辦理困難群眾社會醫療救助40人次，救助費用達17.74萬元；收回社會醫療救助券11.23萬元；辦理各類信訪回覆18件。
9月份，接群眾舉報，反映某定點零售藥店存在不按處方規定配（售）藥品、將非基本醫療保障基金支付範圍的費用列入基本醫療保障基金支付範圍的問題。為此，勞保局立即成立了專項稽查小組，多方調查取證。通過取證發現該單位多次在沒有處方的情況下，將處方藥品配售給醫保參保人員，並在事後通過私造處方、補處方等偽造醫療文書的手段騙取基本醫療保障基金，情節嚴重。根據有關規定，勞保局從9月8日起取消該單位醫保定點零售藥店資格，三年內不得重新申請定點，並追回違規支出的醫保基金。為了這是我區打破定點醫院、定點藥店“終身制”，全面推行醫保定點准入、競爭和退出機制之後，對第四家存在嚴重違規行為的醫療機構亮出“紅牌”。
本月職工醫療保險科完成了職工醫保相關內容的iso900質量管理體系作業指導書，共15項內容，其中非許可審批權類9項，行政監管類3項和其他權類3項，這是職工醫療保險科推行權利陽光執行機制的重要前提和保證。為了保證《浙江省基本醫療保險、工傷生育保險藥品目錄》（XX）的順利實施，職工醫療保險科於9月19、20日會同區勞動保障學會組織了我區區級以下定點醫療機構、定點零售藥店醫保管理人員業務培訓，指導該類人員做好新藥品目錄的匹配工作，確保新舊目錄的平穩過渡。