存根
計生服務站(醫院、衛生院) NO________：
茲介紹我村本站同志於___年___月___日前到您站(院)免費接受(放置宮內節育器、男扎、女扎、人工流產、引產、計劃生育手術併發症診治)服務，請接洽。
服務物件的身份證號碼：____________________
服務物件生育狀況：一孩、二孩
接受避孕節育服務原因：生育後、脫環、帶環懷孕、結紮失敗、其他避孕措施失敗
市(區) 鄉(鎮、街道辦事處) 村計生辦
年 月 日
--------------------------------------------------------------------------------------------------
免計服字第號免費計劃生育技術服務介紹信
計生服務站(醫院、衛生院) NO_____：
茲介紹我鄉鎮(街道辦事處) 村本站同志於__年___月___日前到您站(院)免費接受(放置宮內節育器、男扎、女扎、人工流產、引產、計劃生育手術併發症診治)服務，請接洽。
服務物件的身份證號碼：______________
服務物件生育狀況：一孩、二孩
接受避孕節育服務原因：生育後、脫環、帶環懷孕、結紮失敗、其他避孕措施失敗
市(區) 鄉(鎮、街道辦事處) 村計生辦
年 月 日