助學金貧困申請書範文彙總9篇

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我們眼下的社會,我們每個人都可能要用到申請書,申請書不同於其他書信,是一種專用書信。什麼樣的申請書才是合理的呢?下面是小編為大家收集的助學金貧困申請書9篇,歡迎閱讀與收藏。

助學金貧困申請書範文彙總9篇

助學金貧困申請書 篇1

尊敬的學院領導、老師:

你們好!我是xx級二系機電xx班的學生xx。由於家庭經濟情況比較困難,特向學院申請貧困生助學金。

大約十年前,母親在村裡的玩具場當剪刀工,由於肺部長時間地吸入玩具毛,引發呼吸道感染和堵塞,漸漸呼吸困難並引發嚴重哮喘病,因為捨不得花錢看病,母親一直強忍這些病痛折磨,直到因呼吸困難而暈倒才被急救車送往醫院住院治療。在花下鉅額醫藥費後,皇天不負苦心人,母親漸漸好轉,卻始終也擺脫不了哮喘病的折磨,為了治好哮喘,家裡所有的積蓄都用在了給母親買藥看病身上,又因濫用各種偏方藥物,母親又患上胃下垂等各種疾病,我也記不清這是有多少了。就這樣,母親長期患病在家,依靠藥物支援,越往後藥效越不明顯,只得買些高價進口藥。為了掙到更多的錢,父親長年在外打工,掙的錢大多用在給母親看病上,母親又因在生養我的時候條件比較艱苦,早早地下地幹活而落下了嚴重的婦科病,現如今母親已經喪失了勞動力,只能幹些輕鬆點的活,家裡的重活全都得靠在外地打工的父親趕回來做或者鄰里鄉親的幫忙,而我也只能盡最大努力為母親做一些力所能及的事。

然而,厄運再一次降臨到我家。在去年冬天,父親在外地澡堂擦背期間,因肚子疼痛難忍被老闆帶到醫藥檢查,不幸中的萬幸,醫院檢查出我父親患的病是肝硬化中期。說不幸,是因為肝硬化是一種無法治癒的疾病,也是一種富貴病,意思就是說以後不能再幹重活,稍不注意也會向肝癌發展;說萬幸,是因為還好只是肝硬化中期,如果不是發現的及時,我真不知道後果會是怎樣的。

父親小時候因為家境困難早早地外出打工,落下了病根,現如今動了幾次手術,在家休養,家裡沒有了收入,只剩下前幾年省吃儉用存下來的一些錢,而這些錢遠遠不夠支撐這個家,鉅額的學費加上父母高額的醫藥費一直牽動著這個家。

現如今,我別無所求,只想父母能夠好好的等著我掙錢養活他們。我是家裡僅剩的唯一壯勞力,是家裡唯一的希望。大學聯考失利,父母又給了我一次機會,這也是我通過學習獲取成功的最後一次機會。

我一定不會辜負父母對我的期望,因為這個家離不開我,太多太多的話想說出來卻早已泣不成聲,總是控制不住自己的感情。家庭條件的艱辛並不是說靠幾句話就能說清楚的,只有身處其中才會知道這些的不容易。

我不想讓他們失望,也不想讓他們活得太辛苦,而我只有通過好好學習來報答他們。為了鍛鍊自己,我競選當上了班長,這是同學和班助對我的肯定,我也一定不會讓大家失望。

我希望學院領導、老師能給我一次機會申請得到助學金以減輕家庭經濟負擔。我必將不負眾望,做一個出色的大學生,一個出色的兒子,一個出色的一家之主。

此致

敬禮

  xxx

  日期

助學金貧困申請書 篇2

尊敬的學校的領導:

您好!

我是來自XX中學XX班的XX,性別:男,現就讀於XX中學,會考不計體育分為XX分,因家庭經濟困難,特申請此次的專項助學金補助。

我來自一個四口之家,父親在一家工廠上班,但因某種原因,父親每月的工資十分微薄,但一家人憑藉勤儉節約,也能夠算的上是一般的幸福家庭。然而,我即將升入高中的高昂學雜費以及生活費讓父親的壓力很大,才畢業正在找工作的姐姐,也需要家裡經濟上的支援,加上母親因腎衰竭,不能工作且抵抗能力又差,故常年生病,需要藥物長期支援,她的醫藥費用更是壓的父親直不起身來,由於姐姐的生活費,我的學雜費及生活費和母親的醫藥費花銷太大,父親的身體也垮了,父親的身體不時的出現一些毛病,因為身體的原因,他已經無法長時間工作,現在只能在工廠做零工。

並且我現在就要就讀高中了,學費比國中而言花費更重,以前就讀國中的的時候,到每年期末考試的時候,父親必須東拼西湊才能將學費給我湊夠。但今年家裡的情況並不是很好,母親的身體每況日下,必須用更好的藥物才能繼續支撐,而高中的學費讓家裡經濟更加困難,就在這學期的開學,父親雖然已經為我湊到了學費,但家裡的經濟已經油盡燈枯,日常生活開支也已無法承擔,所以當我忽然聽到學校可以申請助學金的時候,我心裡很高興,雖然我不知道我能不能申請到,但我想只要我試了,才會有機會。

在我看來,貧困生也不是什麼壞事,反倒認為,貧困能更磨練我的意志,我是一名貧困生,我有我自己的經歷,我的經歷使我認識到,貧困並沒有給我帶來什麼阻礙,我的阻礙在我的心中,只有我克服了自己的貧困心理,我會做的更好,“人窮志不窮”這麼一句古語已經告訴我了,我想我自己不會被貧困擊倒,正因如此,我從小就努力學習,在家幫助父母做家務,減輕父母負擔,雖然我知道現在我並不能改變什麼,但我相信只要努力學習,貧困並不是問題,只要自己去努力學習,將來才能來改變現狀,才能真正幫助到家裡,這才是一名貧困生應該做的。因此希望能夠得到這次學校的補助,緩解一點經濟壓力。

此致

敬禮

  申請人:

  20xx年xx月xx日

助學金貧困申請書 篇3

尊敬的學院領導,老師,

你們好!本人來自信宜市偏遠的村莊,家裡世代以務農為生,家境貧寒,家鄉交通閉塞,經濟落後,面對9.21水災,家鄉不堪一擊,造成巨大的生命財產損失。

下面鄭重地給老師們介紹我的家庭情況。

20xx年,父親因發現停靠在橋邊的營運車的備用輪胎被盜,而被小偷推下橋底,導致父親撞在亂石堆裡不幸身亡。後來經過官司,但因為我家境貧困,地方政府不重視,不支援,加上小偷通過親戚關係證明自己是精神病患者所為而逃脫了罪名,所以至今還得不到法律的賠償。從此,母親在悲痛與憤慨中支援破碎的這個家,她不得不去惠州的一個電路板工廠做清潔工,每月領取不足1000元的工資,而這一做,就是10年;姐姐八年級未讀完被迫輟學,開始了打工的生活;而我開始了照顧年幼的弟弟妹妹,一起在鄉里讀國小。後來在鎮上讀高中,為了節省在校的伙食費,開始了每天往返於學校和家大約4公里的求學生涯。面對失去父親的悲痛,我沒有氣餒,沒有放棄。由於七年級第一學期期末考試取得了全級五個普通班中第一的好成績,第二學期順利進入了重點班,並繼續擔任班長的職位。八年級第二學期期末考試,取得了全級第五的好成績,在九年級順利進入了唯一的尖子班。在高中三年裡,自己的英語有了極大地提高,有全年級13名的記錄,而且在理科班名列前茅;語文和歷史分別有過年級第一和年級第三的記錄。現在大學裡,大一我以497分順利通過了英語四級等級考試,大二又順利通過了六級的考試。如今,雖然學校還沒有開設微控制器的課程,但自己已經開始了自學微控制器的相關課程,以及經常接觸嵌入式系和雲端計算等知識。因為明年我要到深圳南山區的一個軟體方案公司實習深造。

一直以來,父親的失去令自己過早失去父愛的同時,也培養了自己獨立自強,在苦難中不氣餒,不放棄的奮鬥精神,我從來沒放棄過為理想而奮鬥的魄力,我不僅承擔著作為家庭支柱的重任,一如既往地關愛弟弟妹妹的健康成長,而且承受著為夢想的實現而艱苦求學的壓力。我希望通過自己堅持不懈的努力,成就自己的事業,以實現自身的生命價值去更好地回報一直關愛我的恩人們。因為我明白,我能榮幸得到別人的支援和關愛,我應有多一份責任:儘自己最大的能力去關愛有需要幫助的人們,把別人給予我的關愛傳遞下去!從九年級,到高三,再到大一,還有今年暑假,我在深圳橫崗同一家電子製品廠做過四個暑假的暑期工。所以,從SMT貼片技術的製作工藝,到裝配生產流程,再到塑膠部門產品的的生產流程,我都嫻熟於心底,並且我掌握了操作貼片機,注塑機等技能。因為我懂得:自己未有敢於吃苦耐勞,不怕勞累,勇於實踐,虛心請教,才能獲得寶貴的工作經驗。在大一我負責做過給學院人事部門運送飲用桶裝水的勤工儉學的工作,在大二到現在,我在圖書館工作,並且積極培養師弟的工作技能。同時,從到大學到現在,我堅持每年的秋季給鎮裡的母校的七年級新生寫信。將自己所獲得積累的學校學習心得,社會上工作實踐領悟,還有為人處世之道都一一與七年級新生分享,希望自己的行動能給師弟師妹們帶來希望的曙光和為夢想而奮鬥的淵源動力!因為高中三年缺乏鍛鍊,導致現在的腎結石,還得每月都必須面對慢性咽喉炎復發的折磨,我都無能為力進行徹底的治療,並且一直以來在家人面前保密,僅僅因為我忘不了來大學時立下的信條:唯有學業有所成,才能不辜負母親和姐姐的期望!

現在,面對大學高昂的學費,加上母親面對失業下崗的壓力,妹妹正讀高二,而弟弟不堪學業高昂的費用,今年讀九年級的他在年初開學初私自輟學到深圳打工,以分擔妹妹的學費負擔。家裡還有寄住在叔叔家年滿多病的兩位老人。在此,我懇求學院領導和老師們給予我不懈努力的動力,期望領導和老師們對我一如既往的支援,我接受學院對我的考驗,並且我會堅持不斷提高學業成績,同學我會更加積極實踐社會工作經驗,以獲取更多更寶貴的工作經驗,以彙報學院老師們對我一直的栽培之恩!

  申請人:

  年 月 日

助學金貧困申請書 篇4

尊敬的各位院領導:

我是經濟管理學院20xx級金融學的一名學生,來自內蒙古自治區包頭市東河區的一個小村。母親與父親離異6年有餘,父親不曾給過任何形式的撫養費和幫助,與父親已經失去聯絡多年,與父親家裡所有人沒有任何聯絡,在這6年裡,一直都是母親一個人帶著我,只靠母親開的一家小理髮店的微薄收入支撐著我的學業,平時大多靠母親的朋友以及母親家裡親戚接濟,家裡沒有任何額外收入,母子相依為命。所以我申請學校的國家助學金。

我的父母原本是傳統的農民,一次偶然機會,父親學會了理髮,家庭有所改善。母親和父親一起在村子裡開了一家小理髮店,但是好景不長。聽母親說,自從我出生不久以後,母親漸漸的完全學會了理髮,父親就染上了賭博,一發不可收拾,直到現在,小時候的我被母親帶著出入在各個賭館找父親的那一幕幕場景依然讓我難忘。小時候的我不懂事,總問母親:"媽媽,我們為什麼總在找爸爸?"母親說:"因為爸爸比你還貪玩。"一直到我懂事以後,我才漸漸明白:只有母親一個人在苦苦支撐著這個家,父親對這個家沒有任何實質的貢獻。父親真的就像個孩子一樣出入在各個賭場,找也找不到的'躲著我和母親。從來不懂,也不知道,什麼叫父愛,看到別人的父親,真的,好羨慕。

母親日夜操勞的在理髮店幹活,而我則每天除了學習就是學習,因為母親說過,我只要好好學習就是對她最好的報答。母親對我的要求一向也很嚴格,我也很懂事,很少和小朋友們出去瘋玩。國中時候,我在學校裡一直保持著全班第一全校前十的成績,父親呢,因為賭博和別人打架鬥毆坐牢,在獄中,父親信誓旦旦的向母親承諾:再也不賭博了。母親選擇了相信父親,不僅把父親保釋出來,還為父親還了大量的賭債。

之後的日子平淡了一些,但是,同樣的,不到兩年,父親又忘記了自己的承諾,繼續一如既往的開始賭博,這時候母親搬了理髮店,為了方便自己幹活兒,也為了我學習,簡單的帶上了一些傢俱,母子二人在外租了一間不到20平米的房子住。這時候的父親,還總是死皮賴臉的回我和母親在外租的房子來打鬧要錢去賭博,母親不給,他就搶著家電要出去賣,母親總是揹著我偷偷的哭,我知道,我也看得見,只是母親一直不知道。我不懂,難道別人的家庭也是這樣的麼?漸漸的我也迷惑了,似乎這一切很正常,以為別人的家庭也是這樣的,我還是太小,太傻。後來到了我九年級漸漸的,懂得了一些,母親很苦,很苦,她才是這世上最愛我的人。

九年級週末的一天,我在家,母親問我,她想離婚,問我怎麼看這件事,我只說了一個字:"離。"母親又問我如果離婚打算跟誰,我說:"當然是你。"母親抱著我哭了,我擦掉母親的淚說:"媽,咱不哭,不然讓她以為你好欺負。"之後不久,20xx年3月8日,母親終於毅然決然的決定了,離婚。

那天,母親辦完手續來學校看我,母親依然是哭,她畢竟是女人。我說:"媽,不怕,你還有我。"

後來母親告訴我,經過法院判決她給了父親1萬元算是離婚費,家產一人一半,父親給母親部分我的撫養費。母親只是帶了一些傢俱,房子等出售後再分錢,就這樣我和母親出來了。後來房子被我三叔(父親的親弟弟)買下,賣了6萬元,錢給了父親,從此父親消失了,消失的無蹤無跡。當然從離婚後父親就一直拖著的撫養費,也一份沒給,自從那以後,母親的負擔就重了,當時我正在讀高中,看到母親一遍遍疲憊的自我安慰:本來就擔心他來騷擾我們母子,這下可以算是完全擺脫他了!每次聽到母親這麼說,我都心疼母親,母親說,不管怎麼樣,我還有這個高分考上本市重點高中的兒子,我再苦再累也值。

終於,我不辜負母親的希望,考上了內蒙古大學,心裡一直內疚於只超了那年一本線50分,但是母親說:"內蒙也挺好,至少咱的專業好,金融嘛,就業那麼好。"我苦笑,總覺得有點兒對不起母親。上了大學,大一剛來,莫名其妙的就被班主任相中幹班長一職,從此一直抱著為同學服務的想法,一直努力幫助同學,為班級組織了一系列活動,班務工作認真負責。

在任職期間,看到家庭困難的同學好多,我想至少我還吃得起飯,有些同學家庭真的很難,所以大一大二把助學金都讓給了其他同學,希望我的棄權對於他們的困難能盡一些微薄之力吧!但是也因為第一次幹班長,沒有經驗,耽誤了學習,自從辭去班長後,一直在努力學習,但是由於大學課程的基礎沒打好,成績提高的不是特別快。但是我相信我的學習能力,我一定可以再造曾經的輝煌。

  申請人:

  年 月 日

助學金貧困申請書 篇5

尊敬的大學學校領導:

您好!

我叫XX 今年考入本校 (院),就讀於 專業。我來自河北省廣宗縣(國家級貧困縣)的一個農村,家有4口人—父親,母親,我和妹妹。我父母都是農民,因沒有文化,沒有本錢,全家以務農種田為生,沒有企副收入,且由於母親常年多病,家裡開支幾乎由父親一人承擔,家中一直過著清苦貧困的生活。

但父親為了讓下一代有文化,有出息,改寫家中歷史,十幾年來一直默默地勞苦耕作,給我們創造上學的條件和機會…… 從幼小的心靈開始,我感受到父親和母親的偉大—雖然他們是地道本分的農民。國小,國中,高中,我刻苦學習,努力奮鬥,20xx年8月的一天,我接到了 大學的錄取通知書,我雙手捧到了父母面前,我們喜極而泣。我終於圓了大學夢!

但是,相比國中,高中,大學每年的學費成了天文數字。它遠遠超出了我們全家的總收入,這讓我們全家高興之餘,也隨之多了一份憂慮。幾經周折,父母終於向親戚朋友借來了我的學費,但我們卻債臺已築。

為了順利完成學業,我需要和希望得到學校經濟上的幫助—茲申請貧困生助學金。

大學,我人生中新的起點。今後的四年大學生活中,我會刻苦學習,奮力拼搏,爭取做一名德才兼備的優秀學生,將來成為一名國家的有用人才,回報國家,學校和父母。感謝你們!

  申請人:

  年 月 日

助學金貧困申請書 篇6

尊敬的領導:

我是一名喜愛讀書、熱愛集體並且性格開朗的男孩。

我是合作民族高等專科師範學校外語系xx級應用英語(藏英翻譯)專業學生xxx,身份證號:35052519841106xxxx;我來自××省××市++縣一個貧窮落後的山區,從很小的時候起,父母就教育我:學習的目的是為了將來可以對國家和社會貢獻出自己的一份力量,所以需要的不僅是豐富的知識,更重要的是具備良好的社會責任感和個人道德修養。這種深深紮根在心中的觀念使我力爭成為一名全面發展的學生。由於家庭經濟貧困,全家上下6口人(爺爺,奶奶,爸爸,媽媽,姐姐和我)的生活來源僅靠雙親單薄的農業收入,加上爺爺病重,常年在床無法下地行走,姐姐也正還在讀中專;每年必須從家裡拿出大部分的金錢來供給我和姐姐的學業。父母親的擔子一天比一天重了,身體狀態也大不如從前了,每次回去父母為了我們學費操碎了心,他們一天天的變老了啊!我和姐姐心裡真不是滋味!很難受,如今已很難支付得起我所在學校專業的高額學雜費;平日裡雖然全家省吃儉用;假日裡我出去打工;但所得離我學費還相差一大截。為了繼續求學,順利完成學業。我不得不向貴行提出申請,希望可以獲得適當的幫助!我沒有體力我有毅力,我有激情。

我相信,苦盡甘來會有時!我告訴自己咱人窮志不窮;天行鍵,君子以自強不息。在物質上我可以虧待自己,可是在學習和工作方面我卻時刻沒有對自己放鬆過要求,我不會因為生活的不好而抱怨社會的不公,因為我要用我的努力來贏得公平!為了盼來苦盡甘來的那一天的到來,我需要學校的幫助,所以我特向學校申請貧困獎學金,請學校考查,我也會在以後的學習和生活中嚴格要求自己遵守學規章制度,認真學習,積極主動配合領導工作;爭取把每分錢用在該用的地方上。

懇請領導給予批准支援,不勝感激。

此致

敬禮

  申請人:XXX

  申請時間:XX年2月11日

助學金貧困申請書 篇7

尊敬的大學學校領導:您好!

我叫今年考入本校(院),就讀於專業。我來自河北省廣宗縣(貧困縣)的一個農村,家有4口人—父親,母親,我和妹妹。我父母都是農民,因沒有文化,沒有本錢,全家以務農種田為生,沒有企副收入,且由於母親常年多病,家裡開支幾乎由父親一人承擔,家中一直過著清苦貧困的生活。

但父親為了讓下一代有文化,有出息,改寫家中歷史,十幾年來一直默默地勞苦耕作,給我們創造上學的條件和機會……從幼小的心靈開始,我感受到父親和母親的偉大—雖然他們是地道本分的農民。國小,國中,高中,我刻苦學習,努力奮鬥,20xx年8月的一天,我接到了大學的錄取通知書,我雙手捧到了父母面前,我們喜極而泣。我終於圓了大學夢!

但是,相比國中,高中,大學每年的學費成了天文數字。它遠遠超出了我們全家的總收入,這讓我們全家高興之餘,也隨之多了一份憂慮。幾經周折,父母終於向親戚朋友借來了我的學費,但我們卻債臺已築。

為了順利完成學業,我需要和希望得到學校經濟上的幫助—茲申請貧困生助學金。

大學,我人生中新的起點。今後的四年大學生活中,我會刻苦學習,奮力拼搏,爭取做一名德才兼備的優秀學生,將來成為一名國家的有用人才,回報國家,學校和父母。感謝你們!

  申請人:

  20xx年xx月xx日

助學金貧困申請書 篇8

尊敬的校領導,各位老師:

你們好!

我是漢語言文學x班的,我來自xxxxx一個偏僻的小鎮上。我的家庭有六口人:爺爺、奶奶、爸爸、媽媽,還有我、弟弟。由於工廠效益很不好,父親待業多年,因教育水平不高,外出打工也只有微薄的收入。父母都是工人,靠微薄的收入勉強維持生活。

爺爺半身癱瘓,生活不能自理,常年需要人照顧。奶奶患有心臟病、高血壓、脂肪肝等多種疾病。每年都要支付高額的醫藥費。我父母那點時有時無的工資是我們家庭的全部依靠。現在,母親經常都會頭痛、四肢無力,看不清東西,更加不能承擔體力勞動了。有一次,媽媽的頭疼的非常厲害,在我和爸爸的強烈要求第一次去了醫院。經過初步檢查,醫生說,可能是長期的勞累和營養不良所致,若想進一步確診,還要經過很多檢查。然而,媽媽為了給家裡省錢,給我留點學費,堅持不再做檢查,也再不去醫院了。

助學金貧困申請書 篇9

敬愛的校領導老師:

我是本校11級酒店管理系航空管理專業學生xx,我是抱著無限的憧憬來到這個美麗的學校,從來的第一天開始我就抱著一個決心,要以自己的實際行動,改變家庭的現狀,這對於一個出門在外的女生來說是多麼的具有挑戰,但是我堅信,既然選擇了奮鬥,我就不會害怕路程的坎坷.

我來自於三門峽一個不算富裕的小縣城,家裡六口人:我,爸爸,媽媽,弟弟還有爺爺奶奶.我上大學,弟弟年齡尚小,爺爺奶奶體弱多病,所有家庭的重擔都落在父母的身上,真是禍不單行,今年我考上大學前兩個月,年邁的奶奶得了一場重病,在澠池縣人民醫院重病住院,高額的醫藥費讓原本生活就緊巴的我們無力承擔,弟弟是一個懂事的孩子每當看到我傷心落淚的時候,他總會告訴我,“姐姐,姐姐等我長大了,一定掙好多好多的錢,讓媽媽,爸爸,爺爺奶奶,還有姐姐過上好的生活”,我哭了,感嘆遭遇的同時,我沒有失去奮鬥的信心,每次看到父母日漸發白的頭髮,還有慢慢爬上臉的皺紋,更激起了我奮發圖強的意志.

《滕王閣序》裡面曾經有一句話,窮且益堅,不墜青雲之志,我不會把女生這個字眼寫進我的字典,不會讓軟弱成為我的代名詞,對於突遭磨難的家庭而言我們已經無力維持,去年夏天,為了減輕父母的負擔,我去了本縣的仰韶大峽谷景區做了兩個月的服務員和導遊員,當我拿到了微薄的工資遞給爸爸的時候,我分明看到爸爸渾濁的眼淚,我知道他們是為我這個女兒而驕傲,這個家庭我多希望通過我自己的努力能夠得到改善.

XX年9月7日,我來到學校,我永遠不會忘記那天,父母東挪西借終於把我的學費湊齊,當我接到這些錢的時候,我流淚了,因為我真真切切的看到父母為我所做的一切,可憐天下父母心,那天我沒讓爸爸送我來,隻身一人從一個縣城來到這個陌生的城市,因為我知道,如果不能讓自己堅強就不能迎接畢業以後越來越多的挑戰,

當來到學校以後,我聽說政府和學校對貧困學生的這些扶持的政策,我心裡充滿感激,多希望通過這一途徑暫時緩解一下家庭負擔,作為一個大一學生,生活的磨難讓我明白為人兒女的責任,我知道這些錢只是暫時的,我所要做的是通過這個機遇,更快的充實自己和武裝自己的頭腦,更快的適應變化愈來愈快的社會,在上大學以前我就已經做好了一整年的規劃,作為一個學生應該時刻以學業為重,我要儘快的適應學校的生活,學校給我們提供這麼好的條件,我會經常去圖書館,以瞭解更多的知識,讓自己的涵養得到補充,課外之餘,我要多參加一些勤工儉學的活動,以自給自足,減輕家庭壓力,並更快的與社會接軌,瞭解本專業需要的素養和技能.種種的種種,機會轉瞬即逝,青春不容揮霍,這是一個不同境遇女生的自白,也是我立下的誓言.

最後感謝學校給予我們的支援,我會以實際行動報答學校,感恩社會!用自己的實際行動證明:我能!

此致

敬禮!

申請人:XXX

日期:XX年XX月XX日