填寫說明：1. 所有要素請用黑色碳素筆填寫，字跡清晰可辨。塗改無效。
2. 所填資料真實，與相關證件、證明等原件一致。
3. 證明單位需為申請貸款學生家庭所在地社群居委會、鄉、鎮(含)以上的民政部門或同等職能部門。證明部門章清晰，經辦人要簽字，並填寫單位聯絡電話。
4. 請證明單位認真稽核家庭情況，確保本證明內容與實際情況相符。
| 家 庭 基 本 信 息 | 姓名 | 性別 | 證件型別 | ||||||||
| 證件號碼 | 就讀學校 | ||||||||||
| 家庭聯絡電話 | 學生電話 | ||||||||||
| 家庭戶口地 | 通訊地址郵編 | ||||||||||
| 家庭通訊 詳細地址 | |||||||||||
| 家庭成員姓名 | 與申請人關係 | 身份證號碼 | 聯絡方式 | 工作單位及情況 | 月收入 （含補助） | ||||||
| 家 庭 狀 況 | 家庭狀況說明： | ||||||||||
| 證明單位意見 | 家庭情況稽核意見 （稽核部門公章）： 稽核人簽字： 單位聯絡電話： 年 月 日 | ||||||||||