高等學校學生及家庭情況調查表
填表日期: 年 月 日
姓 名 | 院 系 | 學 號 | ||||
身份證號碼 | 本人聯絡方式 | |||||
家庭詳細住址 | 城鎮 □ 農村 □ | |||||
郵政編碼 | 家庭聯絡電話 | |||||
家庭所在縣是否屬於國家貧困縣 | 是 □ 否 □ | 低保戶 | 是 □ 否 □ | |||
低收入 | 是 □ 否 □ | |||||
家庭月人均收入/總人口數 | 主要經濟來源 | |||||
家中是否欠債 | 是 □ 否 □ 具體說明: | 特殊情況 | 孤兒 □ 烈屬 □ 單親 □ | |||
父親是否有疾病 | 是 □ 否 □ 具體說明: | 母親是否有疾病 | 是 □ 否 □ 具體說明: | |||
家庭成員 | 年齡 | 與本人關係 | 職業 | 工作單位 | 月收入 | 聯絡電話 |
造成家庭經濟困難的主要原因 | ||||||
相關部門意見 | 經辦人簽字: 聯絡電話: 村委會(蓋章) 社群居民委員會(蓋章) | 經辦人簽字: 聯絡電話: 鄉鎮政府民政科(蓋章) 街道辦事處民政科(蓋章) | 經辦人簽字: 聯絡電話: 詳細地址及郵編: 區(縣、市)民政局(蓋章) |
注:1.如果家庭為低保戶、低收入、父(母)殘疾或有重大疾病等特殊情況必需提供相關證明。2.此表必須用黑色簽字筆填寫,如有塗改需在塗改處加蓋公章。3.此表用於學生申請“家庭經濟困難認定”和申請“國家助學貸款”使用(如即貸又認定學生,請開具兩份證明)