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學生姓名：
班 級：
請假原因：
請假時間： 銷假時間:
請假去向： 本人聯絡電話:
離校後聯絡方式: 家庭聯絡電話:
注：1、請假離校學生注意人身及財務安全，發生事故責任自負。
2、返校後必須到學生辦公室銷假，違者按曠課處理，扣除綜合測評相應分數，並在全院進行通報批評。
本人簽名:
班主任簽名：
院負責人簽名：
年 月 日
