今年8月，雲南省釋出《雲南省人民政府關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》，明年起，雲南省將執行統一的城鄉居民基本醫療保險政策，城鄉居民將公平享受基本醫療保險待遇。針對醫保定點機構管理，日前，省人社廳與省衛計委釋出《關於統一城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構管理的通知》(下稱《通知》)，從明年起，雲南全省將按照先納入、後規範的原則，整合城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療定點醫療機構，實現定點醫療機構的範圍、定點准入條件、退出機制等方面的統一。
將建立定點協議管理機制
《通知》除了規定將統籌區內原城鎮居民醫保或新農合定點醫療機構統一納入城鄉居民醫保定點醫療機構的範圍以外，還明確將建立定點協議管理機制、加強就醫管理等內容。
城鄉居民醫保定點醫療機構將實行定點協議管理，簡化辦理程式。無論是公立還是民營的醫療機構都將享受相同的准入條件、退出機制、監督管理和稽核標準，想要成為定點醫療機構需在滿足為參保人員提供基本醫療服務條件和自願申請和承諾為鄉鎮居民提供合理合法的基本醫療服務的條件下，向城鄉居民醫保管理經辦機構申請定點，辦理成功後要主動向社會公開定點醫療機構情況。同時，各統籌地區定點醫療機構數量將兼顧區域的衛生規劃，合理配置醫療資源。原則上，統籌地每千名參保人佔住院床位比低於地域規劃指標的可適當擴大定點範圍。
根據定點准入的條件規定，醫療機構存在醫托、釋出虛假醫療廣告、內部管理混亂，被衛計部門認定存在嚴重醫療安全隱患或出租、承包科室等造成其他不良社會影響情況，將不接受其定點申報，這意味他們失去了成為定點醫療機構的資格。而除了確定定點准入條件以外，統一後的城鄉居民定點醫療機構也將建立相應的定點退出機制。經查實存在違反協議管理、欺詐騙取醫療保險基金或其他違法違規行為的定點醫療機構，將暫停或取消其定點資格。
藥品耗材診療專案將統一
隨著明年城鄉居民醫療保險定點醫療機構的逐步統一，參保城鄉居民就可按照有關政策規定在定點醫療機構範圍內選擇就醫，符合規定的醫療費納入醫保支付;病情危急或其他特殊情況可在非定點範圍就醫並及時向醫保經辦機構備案，醫療費也將按規定納入醫保支付。此外，在就醫體驗、藥品耗材和專案價格的統一上，《通知》也進行了新的規定。以往，參加城鄉居民醫療保險的參保人可能會擔心，到不同的定點醫療機構看病，會碰到診療專案、藥品價格不一樣的問題。而《通知》規定，統一定點機構管理後，全省將統一城鄉居民醫保藥品、耗材及診療專案範圍，各州市縣級經辦管理機構及定點醫療機構統一執行，不得調整。
在藥品的價格上，定點醫療機構還要按照城鄉居民醫保相關政策、臨床路徑、臨床診療技術規範、用藥指南和輔助用藥等規定控制醫療費用不合理上漲。同時突出醫保的基本功能，醫保基金支付重點保證主要治療性用藥、控制輔助用藥、保證國產醫用耗材、控制進口高值耗材、保證慢性病門診治療用藥、控制慢性病住院用藥，按照整治抗生素濫用、輔助用藥、臨床診療規範、用藥指南和臨床路徑的規定提供醫療服務並加強管理。
雲南省人民政府關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見
各州、市人民政府，省直各委、辦、廳、局：
為貫徹落實《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)精神，完善城鄉居民基本醫療保障制度，加快推進城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療(以下分別簡稱城鎮居民醫保和新農合)制度整合，進一步提高保障水平，實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，促進社會公平正義，增進人民福祉，結合我省實際，現提出以下意見：
一、總體要求
認真貫徹落實黨中央、國務院關於深化醫藥衛生體制改革精神，堅持“沒有全民的健康，就沒有全面的小康”理念，按照全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，突出醫保、醫療、醫藥三醫聯動，遵循城鄉統籌、平穩過渡、先易後難、循序漸進的路徑，統一政策、完善制度、理順體制、整合資源、強化管理、提升服務，逐步建立全省統一的城鄉居民基本醫保制度，推動保障更加公平、管理服務更加規範、醫療資源利用更加有效，促進全民醫保體系持續健康發展。
二、主要目標
在全省範圍內整合城鎮居民醫保和新農合制度，到2016年11月底，各州、市結合本地實際，制定出臺本統籌區整合城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民基本醫保)的具體實施方案和操作執行辦法;從2017年1月1日起，全省各地統一執行城鄉居民基本醫保政策，統一覆蓋範圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理。逐步理順管理體制，建立統一經辦服務、統一統籌層次的制度，確保服務和待遇持續提升、公平可及，滿足群眾基本醫療保障需求。
三、基本原則
(一)統籌城鄉，協調發展。統一城鄉居民基本醫保制度框架、政策標準、支付結算，逐步縮小城鄉差距、地區差異，促進城鄉居民在基本醫療保險領域權利公平和機會公平。加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險等制度的銜接，強化制度的系統性、整體性、協同性。
(二)積極穩妥，有序過渡。立足經濟社會發展水平及城鄉居民負擔和基金承受能力，周密制定實施方案，統一城鄉居民基本醫保政策，逐步整合管理職能和經辦機構，採取有力措施確保制度順暢接續、有序平穩過渡，確保群眾基本醫保待遇不受影響、基金安全和制度執行平穩。
(三)上下聯動，協同推進。注重制度整合的系統性、整體性、協同性，加強組織領導，明確各級各部門的職責分工，強化政策銜接和引導，做好分類指導和服務監管，統籌協調、相互配合、密切協作、系統推動。
(四)創新機制，提升效能。不斷探索創新，完善籌資、管理、執行機制，改革支付方式，提高基本醫保的執行效率、服務水平和質量，形成城鄉居民基本醫保長效執行機制。創新經辦服務模式，促進管辦分開，支援和鼓勵社會力量參與基本醫保經辦服務，激發經辦活力。
(五)強化監管，規範執行。堅持以收定支，健全完善基本醫保基金管理監督和風險防範機制，加強基金收支預決算管理、會計核算、統計分析、風險研判和預警等工作，嚴格基金使用的.審計和監督，落實工作責任，嚴肅工作紀律，確保基金安全平穩執行，抗風險能力不斷增強。
四、主要任務
(一)統一覆蓋範圍。到2016年8月底，制定出臺統一覆蓋城鄉居民範圍的政策措施。城鄉居民基本醫保的參保範圍覆蓋統籌區域內除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民，包括農村居民、城鎮非從業居民、大中專院校就讀的在校學生、長期投資經商和務工的外來人員的未成年子女、以及國家和我省規定的其他人員。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民基本醫保。參保居民不再區分農村和城鎮居民，不受城鄉戶籍限制。各地要完善參保方式，實施全民參保登記，在鄉鎮(街道)、行政村、社群服務中心和學校提供便民參保服務，既做到應保盡保又要避免重複參保。(省人力資源社會保障廳、衛生計生委、財政廳、教育廳，各州、市人民政府負責;列在第一位的為牽頭部門，下同)
(二)統一籌資政策。到2016年8月底，制定出臺城鄉居民基本醫保統一的財政補助辦法。城鄉居民基本醫保實行個人繳費和政府補助相結合的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。籌資標準的確定要統籌考慮城鄉居民基本醫保與大病保險保障需求，並按照基金收支平衡的原則，整合後的實際人均籌資和個人繳費不得低於現有水平，全省執行相對統一的城鄉居民基本醫保籌資標準。2016年城鄉居民基本醫保政府補助標準人均提高到420元。完善籌資動態調整機制，逐步建立與經濟社會發展水平、各方承受能力相適應的穩定籌資機制，個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。調整城鄉居民基本醫保財政補助政策，實行有差別的財政分級負擔機制，省財政補助資金重點向困難地區傾斜。對符合條件的城鄉居民困難群眾參加城鄉居民基本醫保，政府給予補助，補助標準隨個人繳費標準、城鄉醫療救助資金總量等因素動態調整。(省財政廳、人力資源社會保障廳、衛生計生委、民政廳，各州、市人民政府負責)
(三)統一保障待遇。到2016年9月底，制定出臺統一城鄉居民保障待遇的政策措施，按照保障適度、收支平衡的原則，綜合考慮經濟發展水平、醫療資源分佈狀況、醫療消費水平、籌資標準、物價指數等因素，均衡城鄉保障待遇，逐步統一保障範圍和支付標準，在確保整合後居民基本醫療保險總體待遇不降低的前提下，合理確定門診和住院起付標準、最高支付限額和支付比例。調整完善不同級別醫療機構的差異化政策，適當提高基層醫療衛生機構和中醫藥服務醫保支付比例。穩定住院保障水平，政策範圍內住院費用支付比例保持在75%左右，逐步縮小政策範圍內支付比例與實際支付比例間的差距。進一步完善門診統籌，城鄉居民實行統一的門診政策待遇，逐步提高門診保障水平。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好平穩過渡與緊密銜接。城鄉居民大病保險政策按照國家和省統一政策規定執行。(省人力資源社會保障廳、衛生計生委、財政廳，各州、市人民政府負責)
(四)統一醫保目錄。到2016年10月底，調整制定全省統一的城鄉居民基本醫保藥品目錄、診療專案目錄、醫用耗材目錄和醫療服務設施範圍。遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受和就寬不就窄的原則，在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化，調整制定統一的醫保目錄，明確藥品、耗材和醫療服務支付範圍，做到有增有減、有控有擴，科學歸併、合理調整，種類基本齊全、結構總體合理。完善醫保目錄管理辦法，結合臨床用藥和診療實際需求，實行城鄉居民基本醫保藥品分級管理、動態調整。(省人力資源社會保障廳、衛生計生委、財政廳負責)
(五)統一定點管理。到2016年9月底，制定定點醫療機構的准入原則和管理辦法。按照先納入、後規範的原則，將現有城鎮居民醫保和新農合定點醫療機構整體納入城鄉居民基本醫保定點範圍。統一定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態准入退出機制，經考核不符合定點條件且未按照規定整改的，取消定點資格。適應普通門診統籌的需要，優先將實施國家基本藥物制度的基層醫療機構納入定點範圍。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策，同等准入退出、同等監管處罰。原則上由統籌地區管理機構負責定點機構的准入、退出和監管，統籌區域外的省、州市級定點醫療機構由省級管理機構進行重點指導與監督。(省人力資源社會保障廳、衛生計生委、財政廳，各州、市人民政府負責)
(六)統一基金管理。到2016年10月底，制定出臺有關管理辦法，明確城鄉居民基本醫保執行國家統一的基金預決算管理制度、基金財務制度和會計制度。城鄉居民基本醫保基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理。基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠佔或挪用。基金使用堅持“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則，確保基金應支付費用及時足額撥付給定點機構，合理控制基金當年結餘率和累計結餘率。制度整合期間，城鎮居民醫保基金和新農合基金當期出現缺口的，由原統籌地人民政府負責解決，不得在城鎮居民醫保基金和新農合基金之間進行調劑。建立健全基金執行風險預警機制，防範基金風險，提高使用效率。強化基金內部審計和外部監督，主動接受社會監督、民主監督和輿論監督，定期向社會公佈城鄉居民基本醫保基金收支和醫保待遇享受情況。(省財政廳、人力資源社會保障廳、衛生計生委，各州、市人民政府負責)
(七)統一統籌層次。到2016年10月底，各地全面推行城鄉居民基本醫保州市級統籌。各州、市要根據統籌區域內各縣、市、區的經濟發展和醫療服務水平，圍繞統一保障待遇政策、基金管理、資訊系統、就醫結算和管理流程等重點，穩步推進州市級統籌。實行州市級統籌過程中，要明確州市級和縣級有關機構的職責，加強基金的分級管理，建立相應的考核激勵辦法，充分發揮縣級政府及有關機構在基本醫療保險籌資和管理中的作用。各州、市要按照建立分級診療制度的要求，做好醫保關係轉移接續和異地就醫結算服務，制定相應的就醫管理辦法，強化縣級醫保經辦機構對縣、鄉、村醫療行為監管，處理好擴大就醫範圍與合理控制醫療費用的關係。(省人力資源社會保障廳、衛生計生委、財政廳，各州、市人民政府負責)
(八)統一歸口管理。鼓勵有條件的州、市理順基本醫保管理體制、統一行政管理職能、整合經辦機構、實行歸口管理。充分利用城鎮居民醫保和新農合的現有資源，在不突破編制總量的前提下，將城鄉居民基本醫保管理職能、機構、編制、人員、基金、資產、文書檔案、資料資料、資訊系統等，整體移交一個部門或機構統一負責管理經辦。整合過渡期間原經辦機構要做好農村和城鎮居民的參保、費用徵收、報銷、結算和支付等工作，參保(合)人員醫療費用結算按照原渠道、原標準執行。進一步改進管理辦法和服務手段，加強培訓和績效考核，優化經辦流程和服務，完善經辦機構內外部監督制約機制，為城鄉居民提供一體化的經辦服務。條件成熟的州、市，在確保基金安全和有效監管的前提下，要積極探索採取以購買服務的方式委託具有資質的商業保險機構等社會力量參與基本醫保的經辦服務。(省編辦、人力資源社會保障廳、衛生計生委、財政廳、審計廳，雲南保監局，各州、市人民政府負責)
(九)統一資訊系統。按照標準統一、資源共享、服務延伸的要求，整合現有資訊系統並升級改造，逐步建立覆蓋城鄉基本醫療保險的管理資訊系統，為城鄉居民基本醫保制度執行和功能拓展提供支撐。城鄉居民基本醫保制度整合期間，原城鎮居民醫保資訊系統和新農合資訊系統同時執行，同時補充、核實和規範基礎資料，並健全醫保資訊系統資料標準和執行規範，為資訊系統的整合作好準備。推動實現城鄉居民基本醫保資訊系統與定點醫療機構、醫療救助資訊系統的業務協同和資訊共享，支援業務統一經辦、資料統一管理。在安全可控的前提下，做好城鄉居民基本醫保資訊系統與參與經辦服務的商業保險機構資訊系統必要的資訊交換和資料共享。推進醫保智慧稽核和實時監控，促進合理診療、合理用藥。強化資訊保安和患者資訊隱私保護。實行城鄉居民持卡就醫，推行“網際網路+醫保”益民服務，方便群眾參保登記、繳費和就醫結算，提高參保人就醫便利化程度。(省人力資源社會保障廳、衛生計生委、財政廳，各州、市人民政府負責)
(十)完善付費方式。結合基金預算管理全面推進付費總額控制，系統推進按照人頭付費、病種付費、床日付費、總額預付、疾病診斷相關組付費(DRGs)、服務單元付費等多種付費方式相結合的複合支付方式改革。發揮醫療保險對醫療服務供需雙方的引導和醫療費用的控制作用，建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫保支付標準，引導定點醫療機構規範服務行為，控制醫療費用不合理增長。通過支援參保居民與基層醫療機構及全科醫師開展簽約服務、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設，形成合理就醫新秩序。 (省衛生計生委、人力資源社會保障廳，各州、市人民政府負責)
五、組織保障
(一)強化組織領導。省人民政府成立由有關領導任組長的雲南省城鄉居民基本醫保整合工作協調推進領導小組，負責研究解決整合工作中的重大問題、制定完善重大政策措施，推動組織實施;領導小組下設辦公室在省人力資源社會保障廳。各州、市要相應成立組織機構，加強組織領導，周密安排部署，狠抓工作落實，按照時間節點要求完成整合任務。各地、有關部門要強化系統業務指導，確保整合有序、隊伍穩定、基金安全、政策平穩、工作連續，保障參保群眾的待遇和服務不受影響。
(二)明確責任分工。機構編制部門要在理順管理體制和整合經辦資源工作中發揮職能作用;人力資源社會保障、衛生計生部門要完善有關政策措施，加強城鄉居民基本醫保制度整合前後的銜接;財政部門要完善基金財務會計制度，會同有關部門做好基金監管工作;民政部門負責做好城鄉困難居民的資助參保和醫療救助工作;教育部門負責做好城鄉學生兒童的組織參保工作;審計部門負責做好城鄉居民基本醫保基金移交審計工作;保險監管部門要加強對參與經辦服務的商業保險機構的從業資格審查、服務質量和市場行為監管;發展改革部門要將城鄉居民基本醫保制度整合納入國民經濟和社會發展規劃;醫改部門要協調有關部門做好跟蹤評價、經驗總結和推廣;監察部門要監督檢查各部門及其工作人員執行政策的情況，對違反政策的部門及其工作人員進行查處;其他部門要按照職責分工抓好工作落實。
(三)嚴肅工作紀律。制度整合期間，除國家另有要求外，暫停出臺新的調整基金用途的政策和措施;嚴格醫保基金管理，嚴防基金“跑、冒、滴、漏”;嚴明財經紀律，嚴禁突擊花錢，嚴防國有資產流失;嚴明組織人事紀律，不得擅自增減編制、新增人員、突擊調整提拔幹部。監察、審計等部門要對制度整合工作全程監督，定期開展專項督查，對工作不力、進度較慢的州、市和單位要加強考核問責。
(四)加強輿論宣傳。各地要採取多種形式和途徑，大力宣傳整合城鄉基本醫療保險制度的重要意義，做好整合後醫保政策的宣傳解讀，妥善解決可能出現的問題和矛盾，營造良好的社會氛圍，讓廣大城鄉群眾理解支援整合工作，確保整合工作順利推進。
雲南省人民政府
2016年8月8日