蘭州市公安局交通警察支隊車輛管理所：
茲委託_________________辦理（號牌號碼或車輛識別代號）為____________的機動車的`_____________業務，委託人在上述事項內所簽署的有關檔案資料及提供的手續，均是委託人真實意思的表達，本委託人均予以承認並承擔相應的法律責任。本委託書自簽署之日起____________天內有效。
委託人 受託人
（簽字或蓋公章）：_________ （簽字或蓋公章）：_________ 經辦人簽名：
簽署日期：____年____月____日
注：1、受託人已核實委託人情況，並保證本委託書的真實性。
2、本委託書由受託人提交，受託人保證僅在受託範圍內辦理業務。
3、委託人，受託人的身份證或組織機構程式碼證等作為本委託書的附件附後。
4、申請補領機動車登記證書不得代辦。
5、委託書的填寫應準確完整，不得塗改，否則無效。
6、委（受）託人為個人的簽名，為單位的公章。
7、委（受）託人對本頁內容均已明確。