人民調解協議書
(適用自然人)
( ) 人調字 號
申請人姓名 性別 出生年月日 民族 職業 住址 身份證號碼 聯絡方式
被申請人姓名 性別 出生年月日 民族 職業 住址 身份證號碼 聯絡方式
糾紛的.主要事實和爭議事項：
申請人 與被申請人 糾紛一案，各方當事人自願申請 人民調解委員會調解。經審查，本案符合人民調解委員會受理條件，在人民調解員 主持調解下，各方當事人自願達成如下協議：
1、 ;
2、 ;
3、 。
本協議書具有民事合同性質，受法律保護。各方當事人應當按照協議自覺和及時履行自己的義務，不得擅自變更或者解除本協議，否則將承擔法律責任。
雙方自願於本協議簽訂後30日內向沙縣人民法院申請司法確認，一經司法確認，本協議即具有法律效力，一方拒絕履行或者未全部履行的，對方可以向作出確認決定的人民法院申請強制執行。
本協議一式 份，由雙方當事人、調解組織各執一份，具有同等效力。
申請人(簽名) 被申請人(簽名)
年 月 日 年 月 日
調解員(簽名) 記錄人(簽名)
人民調解委員會(蓋章)
年 月 日