為了提高我班學生學習成績，經學生自願申請，家長和學校一致同意，擬定從 年秋期起，每週週一至週五下午，新增一節無償的.課外輔導課，時間從15：30:——16:10。科目分別設定為英語、歷史、物理、化學、語文和數學(週一兩科)。為確保學生在此期間的人身安全，現結合實際情況，明確責任劃分，特制訂此安全責任書：
1、家長、學生和教師必須牢固樹立“安全第一”的思想，把此項工作列入重要議事日程，實行安全責任制。
2、學生在學校補課期間應遵守紀律，服從任課教師管理，如有違紀，取消被輔導資格。
3、輔導老師每次集中放學並清點學生人數;家長儘可能接學生回家，並嚴格遵守交通規則;獨自回家的學生不準乘坐超員、非載人車輛和騎摩托車回家，更不能與社會人員接觸。否則，如發生意外事故，一切責任由學生家長自負。
4、學生在輔導結束後應及時回家，家長如果發現孩子未按時到家，應立即尋找並第一時間與班主任聯絡。否則，發生意外，責任在學生方。
5、學生應嚴格遵守各種安全制度，如有違反規定造成的其他後果，由學生自己負責。
6、本責任書自雙方簽字日起生效。
特別宣告：此次活動為教師義務給學生輔導，不收任何費用。
家長簽字：
學生簽字：
教師簽字：
年級 班
年 月 日