茲有我校___年級學生___ ，因身體殘疾，行走不便等原因，故學校特與該生家長簽訂特殊體質學生安全責任書。
一、學校負責學生在校期間的`正常教育，家長負責住校陪護學生就讀，負責該生在校內外期間的生活起居安全;
二、為防止該生出現意外事故，每天上下課及校內其他活動均由家長親自陪護接送;
三、若因學生家長違犯規定，致使學生在校內外出現意外傷害事故的，後果完全由家長和學生本人承擔，學校不負任何責任。
四、該生家長必須密切配合學校教育孩子，監護學生在校表現。
五、此協議一式三份，家長，班主任，學校各一份。散方簽字生效。
學生簽名： 家長簽名：
班主任： 學校德育處：
___中學
年 月 日