工地名稱： 聯 系 人：
地 址： 聯絡電話：
為進一步加強城市建築垃圾管理，保障城市市容和環境衛生，不斷提高城市市容環境衛生水平，我單位作為城區建設相關單位，保證按照《城市市容和環境衛生管理條例》、《城市建築垃圾管理規定》、《××省城鎮容貌和環境衛生管理辦法》和《××市城市建築垃圾管理辦法》的規定，為保障施工工地出入口、周圍和運輸沿線的市容環境衛生，自願簽訂《環境衛生責任書》如下：
一、自覺遵守市容環境衛生、建築垃圾管理方面的有關規定，在處置前向市城市管理局建築垃圾服務大廳提出申請，同時制定詳細的建築垃圾處置計劃，在領取《建築垃圾處置許可證》、《建築垃圾準運證》、並繳納環境衛生保證金 萬元後，再進行相關的處置工作。
二、我單位在施工過程中產生建築垃圾，保證按時、足額交納相關費用。
三、我單位積極做好工地建築垃圾清運現場的管理，建設施工及房屋拆遷時，施工現場周邊保證按照有關規定設定圍擋，且設定的圍擋牢固、嚴密、美觀，車輛出入口道路硬化，運輸車輛駛出施工現場前，將車輛槽幫和車輪沖洗乾淨。
四、建築垃圾處置過程中保證隨車攜帶建築垃圾處置核准檔案及建築垃圾準運證。
五、保證不塗改、倒賣、出租、出借和以其他形式非法轉讓建築垃圾處置核准證件、證書。
六、保證不將建築垃圾交給個人或未經核准從事建築垃圾運輸的單位運輸、處置。
七、保證不超出核准範圍承運建築垃圾。
八、建築垃圾運輸車輛保證按照建築垃圾準運證指定的`路線、時間行駛，按指定地點棄置，不超量裝載，裝載最高點不超過槽幫上緣40釐米，兩側邊緣應低於槽幫上緣10釐米。
九、建築垃圾在運輸過程中，保證密封、覆蓋，保持車容車貌的整潔，做到不帶泥行駛，不超載，不拋、撒、滴、漏。
十、建築垃圾管理辦公室有權組織人員沿途進行巡查，發現拋撒，有權制止。出現清運途中拋撒等汙染道路現象，按照有關規定，視情節輕重，接受處罰，保證立即整改。不具備保潔條件的，委託市環衛處實行有償清理，清理費用由我單位承擔、清理所產生費用可從保證金中扣除。
十一、在建設施工過程中保證不汙染周邊環境、不隨意傾倒、拋撒渣土和建築垃圾，不佔用行道兩側和公共場地堆放物料和建築垃圾。
十二、積極配合有關部門的執法檢查，服從市容環境衛生管理部門的管理。如有違章行為，保證及時整改，並按有關規定接受處罰。
十三、遇有迎檢等特殊情況，服從統一管理。
本責任書一式二份，建設(施工)單位一份，建築垃圾處置管理機構一份。
責任單位： 法人代表：
監督單位：
年 月 日