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我對自己的病情及注意事項已經瞭解，醫護人員也反覆講明外出的危害性，但確因事需離開病房。離院期間若發生一切意外，均與醫院無關，後果自負。
患者(或家屬)：
病人離院起止時間：
離院 月 日 時 分;回院 月 日 時 分 患者(或家屬)：
