【關鍵詞】 神經外科；臨床實習；醫學，教學
臨床實習是醫學教育的重要組成部分，是培養臨床“實用型”醫學人才的重要環節［1］。神經外科實習是臨床實習不可分割的重要部分，但神經外科學專科性強、有許多自身的特點，要求學生在很短的神經外科實習時間內掌握較多的內容，困難不小。我科在多年的臨床實習教學中不斷總結經驗，對神經外科臨床實習教學中存在的問題進行了探索，並提出相應的對策，供同仁參考。
1 實習生存在畏難情緒和“逃避”思想，學習興趣不濃
與其它臨床學科比較，神經外科學有其突出的特點：①專科性強、概念抽象，學生不易理解；②內容廣、名詞術語多、知識點散在，學生難以記憶；③涉及的神經解剖、神經生理、病理等內容廣泛，臨床病例複雜多變，學生對所學內容常感到難懂、難記、難掌握；④神經系統基礎教學、神經外科理論教學與臨床實習間隔時間長，學生知識遺忘多。這些專科特點，使實習生輪轉到神經外科後，學習熱情降低，感到神經外科內容繁多、知識深奧，難以入門，出現畏難情緒和“逃避”思想。有的實習生認為神經外科是小科室，畢業後執業醫師考試所佔比例小，或者認為神經外科專科性太強，以後工作不會從事神經外科專業或很少遇到相關病人，將學習興趣、學習時間轉移到其它學科上。對神經外科實習提不起興趣或興趣不濃。針對這些問題，帶教教師首先應當提高學生對神經外科的學習興趣，使其有學習和了解神經外科知識的渴望。神經外科理論性強、名詞術語多、解剖內容複雜抽象，較其它專業入門難，帶教教師應多采用神經解剖標本及模型等實物、圖表和手術錄影等方法來提高學生的學習興趣，可帶領學生參觀手術室，介紹雙極止血電凝、吸引器、各種咬骨鉗、神經剝離子、手術顯微鏡等教材上未做介紹的神經外科手術器械，來引發學生對於神經外科知識的學習興趣。針對有些學生認為神經外科專業性強，畢業後不從事神經外科工作的想法，帶教教師應該告訴他們，當今各專業相互交叉、相互融合，每一位醫生的專業都可能與其他學科交叉，即使今後不從事神經外科專業，在臨床工作中也會經常碰到需要神經外科學知識的時候。如：肺癌的腦轉移，肝癌的腦轉移，婦科腫瘤的腦轉移，中耳炎引起的腦膿腫，外傷病人合併顱腦外傷等，都將涉及到神經外科學知識。使學生明白神經外科實習也是臨床實習不可分割的重要組成部分，從而激發學生的學習興趣，端正他們的學習態度。
2 神經外科專科臨床技能複雜，實習生不易掌握
神經外科的體檢在神經外科疾病的診斷中佔據著極為重要的地位，因此，對於神經外科病人，不僅要掌握一般的檢查方法，更重要的是要掌握神經系統專科檢查方法。很多學生反映神經系統專科檢查方法複雜、難掌握，針對這些問題，帶教老師必須加強這方面的訓練。在實習生入病房後的1～2天內，帶教老師就儘快選擇幾例具有代表性的、有明顯神經系統陽性體徵的正在住院的典型病例，進行正規的示範性培訓，養成體格檢查“順序化”的原則，讓學生掌握正確的檢查手法，熟悉神經系統體徵陽性表現及其意義。
閱讀X線、CT、MRI照片是實習生難以掌握的`另一個神經外科臨床技能，而閱讀X線、CT、MRI照片是每個神經外科醫生必備的基本技能，大部分神經外科疾病通過閱讀X線、CT、MRI照片檢查即可確診。因此，在實習生入病房後要讓他們儘快掌握顱腦損傷（腦挫裂傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內血腫、顱骨骨折），常見的顱內腫瘤，腦積水等疾病的典型影像學表現。通過住院病人的典型影像學表現，結合神經解剖（顱骨和腦的標本）對CT片、MRI片進行講解，培養實習生閱片能力。
醫學是一門實踐性很強的科學，需要醫學生自身艱苦訓練和不斷臨床實踐，才能使臨床技能能力得到提高。為此，我們根據實習大綱要求制訂實習期間必須掌握的臨床技能專案和基本瞭解的臨床技能專案，並制訂相應的達標標準。必須掌握的專案包括新入院病人的病史採集，神經系統檢查，病歷書寫，瞳孔、意識和生命體徵的觀察，腰椎穿刺，頭部拆線和換藥。瞭解的臨床技能專案包括開顱術前準備、頭皮清創縫合、留置導尿管、留置胃管、吸痰、頭部引流管的拔除、參與手術等。將這些要掌握的內容具體量化，要求每名實習生在帶教老師的指導下，完成病史採集及神經系統檢查3次，病歷書寫3份，腰椎穿刺3次，瞳孔、意識和生命體徵的觀察15～20次，頭部拆線和換藥4～6次。開顱術前準備3～6次，頭皮清創縫合2～3次，留置導尿管2～4次，留置胃管2～4次，吸痰2～4次，頭部引流管拔除3～6次，參與手術2～3次。通過這樣的培訓，絕大部分實習生的臨床技能都得到明顯提高，在神經外科實習結束後進行的臨床技能出科考試中都能達到良好或優秀。
3 實習生缺少正確的臨床思維，帶教老師教學方法單調，難以提高學生臨床思維能力
臨床思維能力是臨床醫師最重要的基本功，培養正確的臨床思維方法在臨床帶教工作中顯得尤為重要。但是，目前我們的醫學教育缺少的恰恰是這一環節，以至於學生步入臨床工作後，缺少正確的臨床思維，在相當長的一段時間內難以適應新的角色［2］。神經外科專科性強，臨床診治思維程式難於掌握，學生更難適應，而有些帶教教師教學方法單調，難以提高學生臨床思維能力。針對這個問題，要求帶教老師在教學過程中，要靈活應用各種教學方法，以提高學生臨床思維能力。教學查房、醫療查房、病例討論是系統培養實習生臨床思維能力的主要方式，因此，科室要堅持每週進行1次教學查房，帶教老師每天帶實習生進行2～3次醫療查房，讓實習生從查房、病例討論中，學到如何對病人的診斷與治療進行科學的思維。
進行查房、病例討論時，要綜合運用引入典型病例式、聯絡式、啟發式、歸納式、討論式等多種教學方法及現代多媒體教學手段，調動學生主動學習的積極性。例如，在針對 “顱內血腫” 進行教學查房時，選擇具有典型“中間清醒期” 或“意識好轉期”、正在住院的急性硬腦膜外血腫病例為查房物件，引入典型病例能激發學生的學習興趣和思維能力，幫助學生更好地理解和掌握理論知識，促進理論聯絡實際，提高分析和解決臨床實際問題的能力［3］，採用多媒體手段把傷後硬腦膜外血腫的形成過程製作成動畫，結合神經解剖利用“聯絡式”方法使學生推斷出急性硬腦膜外血腫為什麼會出現“中間清醒期”或“意識好轉期”，為什麼會出現“一側瞳孔散大，對側肢體癱瘓”的一側化體徵。查房過程中，引導學生分析歸納本病例的臨床特點，老師啟發式提出問題，誘導學生一環緊扣一環地深入分析討論本病例的診斷和鑑別診斷、治療計劃。例如在分析討論顱腦外傷病人的診斷時，老師按以下順序一步一步地提出問題，讓學生一步一步地分析、討論、解決老師提出的問題：第一步，有無頭部外傷史？第二步，有無腦損傷？第三步，腦損傷是原發性還是繼發性？第四步，如有原發性腦損傷，是哪種型別？第五步，如有繼發性腦損傷，是哪種型別？第六步，有無顱骨骨折及哪種型別骨折？第七步，有無頭皮損傷及哪種型別頭皮損傷？第八步，如何選擇適當的輔助檢查對以上得到的初步診斷進行確定？通過這樣的訓練，培養學生獨立思考、分析問題和解決問題的能力，並從中體會到臨床思維的嚴密性，提高他們的臨床思維能力。
另外，老師在臨床實習期間，應主動詢問學生在實習過程中遇到了什麼問題和困難，針對學生存在的問題，改進教學方法，並結合學生實習過程中所見的病例，介紹學生感興趣的相關新理論、新知識、新技術，調動學生學習的積極性，提高學生臨床思維能力。
【參考文獻】
［1］ 蘇新良.改進教學方法，提高醫學生臨床綜合素質［J］.醫學教育探索，2006，5（5）：466-467.
［2］ 楊偉毅，蘇海濤，郭達，等.培養醫學實習生臨床思維能力帶教方法探索［J］.醫學教育探索，2008，7（4）：382-383.
［3］ 王光弟，馬驥超，夏吉勇，等.典型病例教學法在臨床神經外科教學中的應用［J］.臨床和實驗醫學雜誌，2004，3（1）：35-36.