1“瀉心”釋義
根據方劑名稱的提示，半夏瀉心湯的主要功效為“瀉心”。瀉心的“心”並不是指心臟器官，而是指心下部位，即上腹部。瀉心就是瀉除心下部位的邪氣，消除心下部位的痞滿症狀。所以名謂“瀉心”實則瀉胃。王又原在《古今名醫方論》中說：“然胃居心下，心下痞者，胃痞也。不曰瀉胃，而曰瀉心，恐混以苦寒，傷其胃陽，又誤為傳入陽明，以治陽明之法治之也。此仲景之微旨也”。“痞”通“否”，《周易》六十四卦之一。否卦之義，天氣不降，地氣不升，天地不交，升降失調，痞塞不通。痞證乃升降失常所致。中焦乃脾胃所居，是氣機升降之樞紐。脾胃氣虛，則升清降濁之力減弱，清氣不升，濁陰不降，氣機阻滯故而為痞。半夏瀉心湯的用藥配伍是辛開苦降，恢復脾胃正常的升降功能。故用以治療心下痞，證藥相吻，效如桴鼓。
2 病機 淺釋
半夏瀉心湯證在仲景書中有兩處可見，一是《傷寒論》第149條：“傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”。二是《金匱要略方論·嘔吐噦下利病脈證第十七》篇：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”。唐·孫思邈亦在《備急千金要方》中論曰：“瀉心湯治老小下利，水谷不消，腸中雷鳴，心下痞滿，乾嘔不安”。所以半夏瀉心湯除主證心下痞滿外，尚有噁心、嘔吐、腸鳴、下利及其它消化系統的症狀。結合臨床及《傷寒論》論述痞證的條文，筆者認為半夏瀉心湯的病機為脾胃中虛，客邪上逆，氣機升降失司。金·成無己在《傷寒明理論》中註解半夏瀉心湯證為“胃氣空虛，客氣上逆”。《說文解字》曰“客，寄也”。《康熙字典》解釋為“凡自外至者皆曰客”“外寇亦曰客”。可見客邪（客氣）是指由於脾胃中虛氣機升降失常導致乘虛寄居於心下之外邪或體內病理產物。成無己又曰“所以謂之瀉心者，謂瀉心下之邪也……痞者，邪留在心下，故治痞曰瀉心湯”。
《傷寒論》第131條“病發於陰，而反下之，因作痞也。……”，第151條“脈浮而緊，而復下之，緊反入裡，則作痞，……”，第158條“此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也”等論述痞的條文，均提示半夏瀉心湯方證發生的前提是脾胃本虛，因下復損。患者胃氣素虛，復因誤下，不僅損脾胃陽氣，更使外邪內陷，以致客邪逆於心下，痞塞於中，阻滯氣機而導致升降失常，形成本虛標實之痞證。脾胃雖同居中州，稟承土性，但其職不同，胃主受納且主降濁，脾主運化且主升清，胃喜溼惡燥，脾喜燥惡溼，兩者納化相合、燥溼相濟、升降相因，而尤以升降最為重要。《素問·六微旨大論》曰：“升降息，則氣立孤危”，“非升降則無以生長化收藏”。脾胃既為後天之本，又因其特定的位置，能上引下聯，斡旋其中，稱為氣機升降之樞紐。故《醫聖心源》提出：“脾升則肝腎亦升，故肝木不鬱，胃降則心肺亦降，故金火不滯，以中氣善運也”。可見脾胃升降之樞對全身氣機調節的重要作用。半夏瀉心湯乃為誤用下法所導致的變證所設，下利後必使中氣受損，脾胃氣虛，其升清降濁之力必減，清氣不升，濁陰不降，使虛寒夾溼熱、痰飲等內生之病理產物或太陽、少陽之熱等外邪乘虛客於心下，阻滯氣機故而為痞。清陽與濁陰逆位，故上而嘔，下而腸鳴下利。正如大醫尤在涇所論“邪氣乘虛陷入心中，中氣則痞，中氣既痞，升降失常，於是陽獨上逆而嘔，陰獨下走而腸鳴。是雖三焦俱病，而中氣為上下之樞”。
歷代醫家對於半夏瀉心湯脾胃中虛、升降失司的病機無任何異議，但對客邪卻有不同的見解，比較典型的有：①寒熱互結：清·柯琴認為半夏瀉心湯是“寒熱之氣互結心下”所致。②熱夾水飲：清·程應旄認為半夏瀉心湯是“熱邪挾水飲，尚未成實”。③痰涎為病：清·秦之楨認為諸瀉心湯病證“皆是痰飲作禍”。當代傷寒大家劉渡舟亦認為乃“痰氣痞”［1］。④胃熱腸寒：郭子光認為半夏瀉心湯的基本病理是“胃熱腸寒，虛實夾雜”［2］。⑤溼熱為病：清代醫家汪琥《傷寒論辨證廣注》認為半夏瀉心湯是治療“溼熱不調,虛實相伴之痞”的方劑。當代中醫大家任應秋也認為是“溼熱兼虛”［3］。
臨床常見半夏瀉心湯證亦均以客邪不同而臨床表現迥異，常見的約有以下幾種情況。①偏於溼熱：以苔黃、口苦、嘈雜、吞酸為主要臨床特徵。清·葉天士以瀉心法治中焦溼熱，並指出“苦寒能驅熱除溼，辛通能開氣宣濁”。②偏於寒溼：以苔白、怕涼、腹痛、下利為主要臨床特徵。③胃熱脾寒：臨床既有苔黃、口苦、吞酸的胃熱證，又有腹痛、下利、畏寒的脾寒證。④痰氣痞：證見酒家或飲家患有心下痞，伴有噁心嘔吐，大便稀溏，舌苔白膩，脈滑等症。⑤臨床還有一種既無熱象又無寒象、更無寒熱錯雜之象，屬非寒非熱，但以胃脘痞硬為主，治以半夏瀉心湯療效如神。
所以筆者結合《傷寒論》的條文、前人觀點和臨床所見認為其病機為：脾胃中虛，客邪上逆，氣機升降失常而為痞證。正如吳昆所言“若不治其表，而用承氣湯下之，則傷中氣，而陰經之邪乘之矣。以既傷之中氣而邪乘之，則不能升清降濁，痞塞於中，如天地不交而成否，故曰痞。瀉心者，瀉心下之邪也。”
3辨證要點
《傷寒論》第149條以誤治為起因，以結胸為對比，論述半夏瀉心湯方證，所以原文只扼要談及“痞”的.臨床特徵，即“但滿而不痛”。“不痛”是與結胸“滿而硬痛”的疼痛做鑑別。“硬滿疼痛”是“壓痛、反跳痛、板狀腹”的互詞，所以《傷寒論》所言大結胸證見於現代臨床的急腹症。而瀉心湯即便伴有疼痛也是脹滿疼痛而不應是板狀腹，也沒有反跳痛。結合《金匱要略》“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”，及第157條生薑瀉心湯證、第158條甘草瀉心湯證，半夏瀉心湯證除心下痞硬主症外，尚有嘔吐、下利、腸鳴、噯氣等。
仲景鮮論舌苔，結合臨床經驗，“苔膩”(無論厚薄、白黃)當為半夏瀉心湯證重要的臨床指徵。仲景論痞之形成，皆為誤治損傷脾胃所致。脾胃虧虛，氣機呆滯，運化失職，溼濁內生、食滯不化或由於中虛外來之溼熱等邪氣乘虛侵襲心下，阻滯氣機而成心下痞硬，故舌苔常膩。因濁邪輕重程度不同而顯現於舌苔或厚或薄，又因其挾熱程度不同而呈或黃、或白、或黃白相兼而膩。
所以“痞”雖為辨證論治之要點，但臨床不必侷限於“痞”，關鍵在於辨準病機，而病機之辨應重在“脾胃中虛、客邪上逆、氣機阻滯”，並據客邪之性質靈活運用半夏瀉心湯，往往取意外之效。
4配伍分析
半夏瀉心湯方證為本虛標實之證，客邪上逆為主要矛盾，但脾胃已虛也是必須考慮的因素。從方藥組成及用量可知，方以驅邪為主，兼顧扶正。攻邪之品先入於胃，憑藉胃氣發揮其祛邪作用。方中人蔘、甘草、大棗甘溫益氣補其虛，半夏、乾薑辛散開結散寒，與人蔘、甘草、大棗配伍升補清陽，黃連、黃芩苦降清熱以洩其濁陰。尤在涇論曰“痞者，滿而不實之謂。夫客邪內陷，既不可從汗洩，而滿而不實，又不可從下奪，故惟半夏、乾薑之辛，能散其結。黃連、黃芩之苦，能瀉其滿。而其所以洩與散者，雖藥之能，而實胃氣之使也。用參、草、棗者，以下後中虛，故以之益氣，而助其藥之能也”。縱觀全方一方面用辛開苦降，寒溫並投以祛“客邪”，另一方面用甘溫調補以扶正，同時正複方能邪祛，也是驅除“客邪”之前提。故全方起到了辛開苦降，補瀉兼施，上下復位，中氣得和，痞證自除的作用。真可謂“一升一降，氣機調和；一溫一寒，陰陽協調”。
5結語
從病脈證治、理法方藥一線相貫的角度看待半夏瀉心湯證有以下特點：病證——痞硬；治法——消痞；方劑——半夏瀉心湯；藥物——半夏、乾薑之辛開，黃芩、黃連之苦降，從中可以發現仲景本義是通過辛開苦降以瀉心，通過瀉心以消痞，本方著眼於“瀉”心下之邪,“消”心下之痞。《傷寒論》第158條仲景明言“此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也”。諸藥相伍與病機環環相應，絲絲相扣，所以本方治療心下痞療效如神，但臨證時應根據“客邪”之特點靈活調整藥物的劑量、據“客邪”性質辨證加減藥物，方能做到藥到病除，否則容易產生藥不對症、貽誤病情及加重病人經濟負擔等不良影響。
【參考文獻】
［1］陳明，劉燕華，張保偉.劉渡舟傷寒臨證指要［M］.北京：學苑出版社，2004.
［2］郭子光,馮顯遜.傷寒論湯證新編［M］.上海:上海科學技術出版社,1983.
［3］任應秋.病機臨證分析［M］.上海：上海科學技術出版社，1963.
【摘要】通過查閱國內古今文獻，結合臨床實踐，對半夏瀉心湯進行了初步探討，認為方名為“瀉心”，實則瀉胃；指示該方以脾胃中虛、客邪上逆、氣機升降失司為病機，以痞、痛、舌苔為臨床辨證要點，揭示了仲景通過辛開苦降的藥物配伍以達到“瀉”心下之邪“消”心下之痞的機理。
【關鍵詞】半夏瀉心湯客邪升降失常本虛標實