摘要：目的：分析影響我縣慢性病管理效果的相關因素，並制定相應措施。方法：通過對2013年我縣高血壓和糖尿病管理情況及控制率分析，從中找出其主要影響因素在於：患者認識不足而拒絕治療，患者服藥不規律，未做好危險因素的控制，以及隨訪管理的醫生責任心有待提高。2014年針對存在的具體問題採取了相應的對策措施。結果：提升了村醫業務能力和責任心，全縣慢性病管理效果得到提高，高血壓控制率為60.96%，比年初提高了8.75個百分點;糖尿病控制率為52.48%，比年初提高了7.43個百分點。結論：通過分析我縣慢性病管理中存在問題和制定相應對策，取得了很好效果，為我縣基本公共衛生服務專案的更好落實起到了積極的促進作用。
關鍵詞：基本公共衛生服務專案;管理效果;;慢性病
在基本公共衛生服務專案中，對高血壓和2型糖尿病等慢性病的管理工作是其專案內容之一，如何評價對高血壓和2型糖尿病等患者的管理效果，是衡量該專案工作開展成效的關鍵。國家基本公共衛生服務規範2011版中是以慢性病控制率來衡量其管理效果的，即高血壓(或糖尿病)控制率=最後一次隨訪管理時血壓(或血糖)得到控制的人數/轄區內所管理的高血壓(或糖尿病)人數×100%。
我省2014年高血壓的控制率要求達到60%以上，糖尿病的控制率要求達到50%以上。為了瞭解和掌握我縣高血壓和糖尿病的管理效果，為制定慢病管理工作方案提供依據，我縣在2013年年底對全縣各鄉鎮、街道及社群高血壓和糖尿病的控制率進行了調查，其調查結果為：高血壓控制率為52.21%，糖尿病控制率為45.05%，離2014年度控制目標還有一定距離。為此，我縣就2013年慢性病管理控制率未達標問題進行了原因分析，並針對分析結果擬定了相應的工作措施，作為2014年年初工作方案的重要舉措加以實施。
一、原因分析
1.1患者認識不足，拒絕治療 大部分中、老年患者對高血壓和糖尿病防治知識缺乏，對相關疾病認識不足，認為自己還沒有感覺哪裡不舒服，就不用吃藥，也不注重生活方式的調理，導致血壓、血糖得不到控制。
1.2患者服藥不規律 部分服藥患者，在服藥控制血壓、血糖的過程中存在誤區，認為只要服藥將血壓、血糖控制下來了就可以停藥了，等血壓、血糖升高了再服藥。這樣，患者的血壓、血糖就得不到一個長期平穩的控制，時高時低，達不到控制效果。
1.3未做好危險因素的控制，未採取健康生活方式 部分患者不重視危險因素的控制，如高血壓患者需要戒菸限酒、控油限鹽，糖尿病患者需要戒菸戒酒、控制飲食等，各種危險因素未得到較好控制，未按照醫生的指導採取健康生活方式，在較大程度上影響了患者血壓和血糖的控制。
1.4隨訪管理的醫生責任心不強 部分村醫責任心不夠強，對患者進行隨訪管理時，是為完成隨訪而隨訪，沒有盡到應有的工作職責，未認真開展隨訪健康指導。如患者血壓、血糖超過正常值時，要指導患者服藥治療，或聯合用藥，或調整劑量劑次，或堅持規律服藥等;在連續兩次隨訪血壓或血糖大於正常值時，要指導患者轉診等。導致患者未能按照相關要求對血壓或血糖加以控制。
二、採取相應措施
從以上原因分析，我們總結出要採取的措施就是：通過提高隨訪醫生的責任心，有效調動其積極性，其次是進一步加強對患者的健康教育，從這兩方面著手。
2.1提高隨訪醫生的責任心及工作能力
慢性病的管理工作主要是依靠村(居)衛生室醫生開展，村醫責任心的強與不強，直接影響到對隨訪管理的效果，所以加強村醫的績效管理，提高其工作責任心至關重要。
2.1.1加強村醫思想教育，提高其工作責任心 由於村(居)衛生室所涉及的工作內容是多方面的，村醫所承擔的工作較多，任務較重，在開展相關工作包括慢性病患者的隨訪管理時，難免會造成工作懈怠、責任心不強的現象，所以必須重視村醫的思想教育，加強政治學習，提高思想認識，使他們認識到基層醫務人員的職責及社會價值，培養良好醫德醫風。
2.1.2加強業務培訓，提高公共衛生服務能力 通過縣鄉兩級定期開展培訓、電話及網路諮詢、縣級業務人員針對各方面存在的問題深入基層開展現場指導等方式，提高基層業務人員的服務水平和服務能力。
2.1.3加強對村級工作的績效管理，促使村級醫生把工作落到實處
村(居)衛生室醫生所開展的基本公共衛生服務專案工作，必須在縣、鄉兩級的.督促指導下完成，確保專案工作達到目標要求，鄉級按月開展督導，按季度實施績效考核;縣級按季度開展督導考核，考核結果與管理經費掛鉤;通過督促指導和績效考核，來促進村醫對工作的完成效果，從而提高服務質量。
2.2利用常規健康教育宣傳方式有針對性地開展宣傳活動
2.2.1針對識文化的患者，重點開展有針對性的多種形式的健康教育宣傳。在開展衛生宣傳日主題活動或為患者隨訪管理時，從發放宣傳資料及講解高血壓和糖尿病等防治知識，到邀請觀看慢病防治知識播放視訊及參與健康講座，到開展一對一的個性化的健康教育及個性化指導，將該部分人群逐步培養為慢病防治宣傳的熱心參與者，甚至成為慢病管理小組的健康指導員，通過他們去影響周圍的其他人群。最終達到提高慢性病防治知識知曉率的目的。
2.2.2針對不識文化的患者，特別是中老年人，採取不同的宣傳方式。在調查中我們發現，往往拒絕服藥、不配合治療的患者是那些不識文化的中老年患者，做好這一部分人群的健康教育工作，對提高慢性病控制率十分重要。於是我們發動村醫採取邀請鄰居或熟人中的慢病防治宣傳熱心參與者到其家中開展面對面宣傳教育，通過熱心參與者的現身說法逐步轉變其觀念，再邀請其參與觀看慢病防治宣傳視訊和健康教育講座活動，甚至參加慢病管理小組活動;同時，對其家中有文化的子女進行宣傳教育，通過子女的勸導可起到較為有效的宣傳效果;另外，在患者發病到村衛生室或鄉衛生院就診時，可通過醫務人員的耐心勸導作講解等，使他們不斷提高認識，從而改變思想態度，最終接受基本公共衛生服務慢病專案的規範管理。
2.3注重開展個體化健康教育活動
個體化健康教育是針對具體的慢病個體物件開展有針對性的、可操作的健康教育。在基本公共衛生服務重點人群的管理中，加強個體化健康教育工作，對促進慢性病管理、提高其控制率具有十分重要的作用。為此，在做好常規宣傳教育的同時，我們加強了個體化健康教育工作，在一定程度上提高了健康教育的質量。做好個體化健康教育工作主要通過以下兩種方式實現：